首頁小龍醫師館歷期婦產科-異位妊娠
篇名
婦產科-異位妊娠
重要考點 異位妊娠是指子宮內膜外的妊娠,是妊娠前半期最常見的死亡原因,其中又以輸卵管妊娠占絕大多數主要原因是急性輸卵管炎所致。
說明
一. 異位妊娠危險因素
  異位妊娠是指子宮內膜外的妊娠,又稱宮外孕。異位妊娠是妊娠前半期最常見的死亡原因,其中輸卵管妊娠占95%~97%,間質部(宮角)占2%~4%,卵巢妊娠占0.5%,宮頸妊娠占0.1%,腹部妊娠占0.03%。

  危險因素包括:(1) 盆腔炎症史(特別是由沙眼衣原體引起的);(2) 異位妊娠史;(3) 輸卵管手術史;(4) 不孕史;(5) 現置宮內節育器。(PS: 臨床上,50% 患者無危險因素。)
二. 病因
  主要原因是急性輸卵管炎,這是因為輸卵管內膜皺襞的永久性粘連可以使較小的精子通過,但是受精卵(桑椹胚)卻被阻斷在由粘連形成的盲袋中。

  另外,避孕失敗、激素改變、既往妊娠終止也是導致異位妊娠的原因。
三. 症狀
  1. 腹痛:異位妊娠最主要症狀,常為一側脹痛,破裂時突然發生一側下腹撕裂或刀割樣疼痛,伴噁心嘔吐,主要是因為輸卵管膨大、破裂、血液刺激腹膜等多種因素引起。
  2. 停經:除間質部妊娠閉經時間達3個月或以上外,其他如壺腹部妊娠,尤其峽部妊娠,大多閉經在6周~8周。
  3. 不規則陰道流血:常呈少量點滴狀,淋漓不盡,偶有如月經來潮伴排出蛻膜碎片。
  4. others:暈厥、休克;10%~20%的病例可出現肩胛部放射性疼痛,這是由於異位妊娠破裂造成血腹,刺激膈肌所致。
四. 體徵
  腹部檢查:下腹部明顯腹肌緊張,壓痛及反跳痛,內出血多時體檢可出現shifting dullness。
  婦科檢查:陰道後穹窿觸痛、子宮頸舉痛,子宮稍大而軟,子宮一側出現大小不等、邊界不清、觸痛明顯物質,內出血多時有子宮漂浮感。
五. 輔查檢查
  早期血清HCG 和 陰道超音波即可作出診斷;另外,子宮內膜檢查可未見絨毛;病理報告呈A—S反應,後穹窿穿刺抽出不凝血3ml以上,這4種檢查較常用,腹腔鏡檢查更加直觀。
六. 治療方法:手術治療及化學療法
  1. 手術治療分為保守性手術和根治性手術
    (1) 保守性手術:為保留患側輸卵管,適用於有生育要求的年輕婦女,壺腹部妊娠可行輸卵管切開術,取出胚胎後再縫合;峽部妊娠行病變切除後再行吻合手術。
    (2) 根治手術為切除患側輸卵管,適用於內出血併發休克的女性。
    近年來,腹腔鏡手術是治療異位妊娠的主要方法,即在腹腔鏡下穿刺輸卵管妊娠囊+甲氨碟呤(MTX)注射或輸卵管切除術。(Contraindication:盆腔有大量積血、休克、輸卵管有活動性出血者。)
    (1) 急性內出血、休克患者;
    (2) 陳舊性子宮外孕,經保守治療仍無效者;
    (3) 在保守性治療中,血β—HCG不下降或又升高或孕囊有增大趨勢患者。
  2. 藥物治療
    < 機制 > 抑制滋養細胞增生,破壞絨毛,使胚胎組織壞死脫落、吸收而免於手術。
    常用MTX(甲氨碟呤)1mg/kg,im,qod*4d。(注意監測藥物毒性反應。)
    絕對 Indications 相對 Contraindications
    (1) 血流動力學穩定,無活動性出血或;
    (2) 患者有生育要求;
    (3) 全身麻醉危險性高;
    (4) 患者能接受護理 follow-up 。
    (1) 哺乳;
    (2) 免疫缺陷;
    (3) 酒精中毒或其他慢性肝炎;
    (4) 嚴重貧血,白細胞與血小板較低;
    (5) 對 MTX 過敏;
    (6) 活動性肺部疾病;
    (7) 消化性潰瘍;
    (8) 肝、腎或血液功能障礙。
    相對 Indications 相對 Contraindications
    (1) 胎囊 < 3.5c m ;
    (2) 未探及胎心搏動;
    (3) 血β — HCG <6000U/L
    胎囊 > 3.5c m ;胎心搏動。
相關考題
1.子宮外孕輸卵管妊娠,胎囊大於3.5 公分且有胎心跳,病人狀況良好,這時最適合的治療方式為何? < 96-1-46 >
  1. 追蹤檢測血中hCG 濃度
  2. 內科療法給與Methotrexate
  3. 外科腹腔鏡手術
  4. 剖腹切除外孕側的輸卵管及卵巢
解答:C

2.一位19 歲少女,來門診求診,主訴下腹痛合併陰道點狀出血。她敘述1 個禮拜前曾在家裡自行驗孕,驗孕試劑呈現陽性反應。醫師安排陰道超音波檢查並沒有發現子宮腔內的妊娠囊。抽血檢查血清beta-hCG 數值為1800 mIU/mL。相隔4 天之後,再次檢查血清beta-hCG 數值為2100 mIU/mL。這位少女的臨床症狀及實驗室數據最符合下列那一個臨床診斷? < 96-1-53 >
  1. 自然流產(spontaneous abortion)
  2. 多重懷孕(multiple gestation)
  3. 子宮外孕(ectopic pregnancy)
  4. 不完全流產(incomplete abortion)
解答:C
歷期 20150101 (5期)
關鍵詞 婦產科、異位妊娠、子宮外孕、子宮內膜、急性輸卵管炎、基礎醫學教室
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