首頁小龍醫師館歷期內科-急性胰臟炎
篇名
內科-急性胰臟炎
重要考點 急性胰臟炎是臨床上常見的急腹症,指胰臟及其周圍組織被胰臟分泌的消化酶自身消化而引起急性化學性炎症。其臨床表現、診斷標準、Ranson標准是本章節的重點!
說明
進入主題
  急性胰臟炎(acute pancreatitis,AP)是臨床上常見的急腹症,指胰臟及其周圍組織被胰臟分泌的消化酶(因酵素包裝、分泌、活化過程失序)之自身消化而引起的急性化學性炎症。急性壞死性胰臟炎由於全身炎症反應綜合症(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)和多器官功能衰竭(multiple organ failure,MOF)致病情嚴重,死亡率高。

  關於發病機轉的學說中,包括有胰臟自身消化學說、炎症介質學說、腸道細菌易位學說、細胞凋亡學說、胰臟臟泡內鈣超負荷學說等。本次我們將急性胰臟炎的基本知識梳理一番;另外,AP在臨床上也是比較容易漏診的疾病,需謹記。
病因
  1. 膽石症、大量飲酒和暴飲暴食(在台灣是主因)
  2. 蛔蟲、腫瘤等致胰管阻塞
  3. 感染、自體免疫等
  4. 外傷損傷胰臟組織
  5. post-ERCP
  6. 高鈣血症、家族性高脂血症
  7. 十二指腸液返流
  8. T hiazide diuretic s、糖皮質激素等
  9. 十二指腸球後潰瘍、臟器移植
  10. 懷孕
分型 水腫型 ( 輕型 ) 、壞死型 ( 重型 )

臨床

  1. 腹痛 — 為首發症狀,中上腹持續性疼痛,向腰背部放射(radiation to back),嘔吐後腹痛不減輕;
  2. 噁心、嘔吐 — 吐出食物與膽汁,重者有麻痹性腸梗阻;
  3. 發燒 — 多為中等度以上熱度,少數為高熱,持續 3~5 天;
  4. 水電解質紊亂 — 脫水、代謝性鹼中毒或代謝性酸中毒,伴低鉀、低鎂、低鈣;
  5. 其他 : 出血性壞死性胰臟炎可有低血壓休克,為最常見的併發症或器官衰竭(休克 SBP<90mmHg,肺功能不全 PaO2<60mmHg,腎功能不全 Cr>2mg/dl,消化道出血量 >500ml/24hr)。
    【註】 休克的原因:
    1. 有效血液容量不足;
    2. 緩激肽類物質致血管舒張;
    3. 胰臟壞死,釋放心肌抑制因子,使心肌收縮不良;
    4. 併發感染或消化道出血。
  6. 體徵—輕者上腹壓痛,重者有急性腹膜炎體徵,身體屈曲時腹痛可以減輕;另外,特殊體徵有 Grey-Turner sign(Flanks 部皮膚暗灰藍色瘀血)及 Cullen sign(肚臍周圍青紫色瘀血);
實驗室檢查 血 Amylase:起病後 6~12hr 上升,24hr 達高峰,48hr 左右開始下降,持續 3~5d,> 正常 3 倍可診斷
(注意:病情的嚴重程度與 Amylase 升高的幅度可以不一致
尿 Amylase:起病後 12~14hr 上升,持續 1~2w 。
血液常規:白血球增高(10000~25000/mm 3),中性粒白血球明顯升高。
尿 Amylase/ 肌酐清除率:Camylase/Ccr% 升高。
血清 Lipase:常在病後 24~72hr 開始上升,持續 7~10d,早期無診斷價值,但特異性高。
血清鈣:低鈣程度與臨床嚴重程度平行。
其他:血清變性血清白蛋白(methemalbumin)、血糖、血脂、膽紅素。
影像學
<註>
腹 xay 攝影 典型者有哨兵袢(高 sentinel loop)、結腸切割徵象 --- 腸麻痹或麻痹性腸梗阻
CT/MRCP 增強信號 CT 是診斷胰臟壞死的最佳方法
US 常規,對伴有膽囊結石症或膽管蛔蟲症有較大價值。
ERCP 適用膽石症、胰膽管異常者
診斷標準
  1. 急性上腹痛發作伴有上腹部壓痛或腹膜刺激征;
  2. 血、尿或腹水胰 Amylase 升高;
  3. CT 或腹部超音波或手術發現胰臟炎症、壞死等改變。
    (具有第 1 項在內的 2 項以上標準,並排除其他急腹症者即可診斷為急性胰臟炎。)
治療
  1. 大量補液、低鈣補鈣和補充膠體(白蛋白、血製品等)、靜脈營養等
  2. Atropine 解腸道痙攣,Demerol 止痛;嗎啡禁用 (因會收縮 Oddis 括約肌,使胰管內壓上升,不利病情)
  3. 禁食、鼻胃管抽取術以胃腸減壓,H 2 R blocker 或 PPI(抑制胃酸分泌),必要時給 Glucacon、Cacitonin、GHRIH(生長抑素 octreotide,療效好,抑胰酶分泌);
  4. 其他:抗生素(對重型適用);抑肽酶 (Gabexate 或 Trasylol 以抑制胰酶活性);腹膜清洗術(可降低併發症,但無法降低死亡率);外科手術(清除有症狀的膿腫、假性囊腫或血管栓塞等) 。

【註1】 在發病初期24 ~ 48hr行超音波檢查,可以初步判斷胰臟組織形態學變化,同時有助於判斷有無膽道疾病,但受急性胰臟炎時胃腸道積氣的影響,對急性胰臟炎常不能作出準確判斷。推薦 CT 掃描作為診斷急性胰臟炎的標準影像學方法。必要時行增強 CT(CE-CT) ,根據炎症的嚴重程度分級為 A-E 級。
A 級:正常胰臟。
B 級:胰臟實質改變。包括局部或彌漫的臟體增大。
C 級:胰臟實質及周圍炎症改變,胰周輕度滲出。
D 級:除 C 級外,胰周圍滲出顯著,胰臟實質內或胰周圍單個液體積聚。
E 級:廣泛的胰臟內、外積液,包括胰臟和脂肪壞死,胰臟膿腫。
A 級~C 級:臨床上為輕型急性胰臟炎;D 級~E 級:臨床上為重症急性胰臟炎
【註2】 Ranson criteria:
Ranson 於 1974 年提出預測急性胰臟炎嚴重性的 11 項指標。
入院時:
1. 年齡 > 55y/o
2. 白細胞數 > 16000/mm3
3. 血糖 > 200m g/dl
4. 血清 LDH > 350IU/L
5. 血清 GOT > 250IU/L
入院後 48 小時以內:
1.Hct 下降 > 10%
2.BUN 升高 > 5m g/dl
3. 血清鈣 < 2m mol/L
4. 動脈血 PO2 < 60m mHg
5. 鹼缺乏 > 4m mol/L
6. 估計體液丟失 > 6000m l
在這11項中,陽性指標越多,越能肯定病變的嚴重性,而且預後越差。若上述11項指標中具備3 項以上者為重型胰臟炎,死亡率很高,可達50~60%。死亡率預估:0~2 分<5%,3~5 分為10%,6~10分>60%。
預防
  對於急性胰臟炎的防範,最重要就是保持生活正常,少喝酒;有膽結石引起症狀者,應考慮膽結石的治療;若是高血脂症的病患應接受藥物治療。一旦發生急性胰臟炎,就應積極處置,避免留下不必要的後遺症。
相關考題
1.對於胰臟炎病患手術的適應症,不包括下列何項?< 95-2-35 >
  1. 診斷不確定
  2. 併發腹內感染
  3. 無法進食
  4. 腹內出血無法控制
解答:C

2.對於急性胰臟炎病患提早腸道營養灌食的敘述,下列何項不妥?< 95-2-36 >
  1. 可減少腸內的細菌轉位
  2. 儘量使用鼻小腸管灌食或空腸灌食
  3. 應使用低脂肪或元素飲食
  4. 會增加感染的機會
解答:D

3.一位有多年酗酒史的30 歲男性,三天前因喝酒後發生劇烈上腹部疼痛症狀持續沒改善而至急診室就醫,身體檢查發現上腹部有壓痛與輕微的反彈痛,病人有輕微發燒(38.1℃),血液檢查白血球16500/μL,血色素10.5g /dL,腹部電腦斷層發現胰臟發炎,胰臟旁邊有液體存留。請問下一步最適切的處置決策為何?< 96-2-45 >
  1. 直接剖腹手術並行胰臟清創手術
  2. 立即安排逆行性膽道攝影
  3. 由電腦斷層引導下抽取胰臟旁液體做檢驗,細菌培養
  4. 行腹腔鏡手術並引流液體
解答:C

4.一位25 歲男性病人,平日有酗酒的習慣,某日發生急性腹痛,被送到急診室,急診醫師懷疑是急性胰臟炎(acute pancreatitis)。下列有關急性胰臟炎的敘述,何者錯誤?< 96-2-67 >
  1. 最常見的病因為酒精及膽石病所引起
  2. 常見的症狀是上腹部疼痛,並會傳至後背
  3. 血清解脂酶(lipase)與血清澱粉酶(amylase)濃度大量升高時,可診斷急性胰臟炎
  4. 胰臟假性囊腫( pseudocyst )是早期併發症之一
解答:C or D
p.s. 第16版Harrison提到:15%病患在1~4週出現局部併發症—胰臟假性囊腫

5.70歲婦人因發燒與疑似腹膜炎被收住院。住院時血液生化檢查:albumin 3.2 g/dL, GPT 80 U/L, BUN 28 mg/dL, creatinine 1.2 mg/dL, amylase 280 U/L, glucose 125 mg/dL。給予抗生素Cefazolin 1 g q8h和Gentamicin 80 mg q12h注射,禁食並予靜脈營養。三天後體溫下降至37℃,脈搏、血壓正常,此時體重為45公斤。一週後開始給予軟性食物。第十天測得BUN和creatinine各為40和3.5 mg/dL,血清電解質(mmol/L):Na 134, K 3.3, Cl 95;病人一日尿量測得為2,000 mL,尿液分析正常。下列有關此病人的處置何者最為恰當?< 97-1-9 >
  1. 給予白蛋白靜脈注射,補充營養並增加腎臟血液灌流
  2. 給予0.9% NaCl 1,000 mL,並給予靜脈注射Furosemide 40 mg
  3. 給予Dopamine,5 μg/kg/min,並補充鉀離子
  4. 重新評估抗生素使用的必要性
解答:D
【說明】 Gentamicin副作用
  1. 聽覺減失或耳鳴
  2. 血尿、解尿次數或尿量減少,食慾減失或異常口渴
  3. 笨拙、不安、睏睡
  4. 噁心、嘔吐
  5. 呼吸困難、暈眩或無力
注意事項:
  1. 會有眩暈、耳鳴、難聽 .. 等第 8 腦神經障害及腎障害出現,使用勿超過 10 天
  2. 肝及腎障害之患者、高齡者、新生兒、全身狀況不良之患者、 Vitamine K 缺乏時必須小心

6.一位40 歲男性病患,兩個月前曾經罹患急性胰臟炎。近來主訴有上腹脹,經理學檢查發現病人有左上腹壓痛性腫脹,但無黃疸、便血或貧血的現象。病人的血清amylase 值為180 IU/L,lipase 值為510 IU/L。針 對本病人的下一步檢查,何項較不具有診斷性? < 97-2-52 >
  1. 腹部X 光攝影
  2. 腹部超音波
  3. 腹部血管攝影
  4. 腹部電腦斷層檢查
解答:C

7.承上題,本病人最可能的診斷為: < 97-2-53>
  1. 胃腫瘤
  2. 胰臟體部或尾部腫瘤
  3. 左側大腸腫瘤
  4. 胰臟假性囊腫
解答:D

8.下列有關嚴重的膽石性胰臟炎的早期處理,何者最不恰當?< 98-1-55>
  1. 抗生素
  2. 止痛
  3. 液體及電解質補充
  4. 馬上開刀進行胰臟清創(debridement)
解答:D

9.一位42歲女性因上腹劇烈疼痛已有2小時,前來求診,血清生化檢查amylase 3,564 U/L(正常值 60~180 U/L),lipase 1,500 U/L(正常值<160 U/L),其他生化檢查無明顯異常。請問應該考慮立即給予病患那些處置?1禁食 2靜脈輸液 3靜脈注射octreotide 4靜脈注射廣效抗生素 < 98-1-19 >
  1. 只有1+2
  2. 只有2+3
  3. 只有2+4
  4. 1+2+3+4
解答:A
歷期 20150101 (5期)
關鍵詞 內科、急性胰臟炎、抗生素、十二指腸、膽結石、臨床醫學教室、醫師國考
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