首頁小龍醫師館歷期內科-次發性副甲狀腺功能亢進
篇名
內科-次發性副甲狀腺功能亢進
重要考點 副甲狀腺功能亢進症(hyperparathyroidism),是一組由於副甲狀腺分泌過多副甲狀腺素(parathyroid hormone,PTH)而導致骨質吸收與高鈣血症引起的特殊臨床表徵的症候群。次發性副甲狀腺功能亢進症的病因與臨床特點是本次的重點。
說明
前言
  副甲狀腺功能亢進症(hyperparathyroidism),是一組由於副甲狀腺分泌過多副甲狀腺激素(parathyroid hormone,PTH)而導致骨質吸收與高鈣血症引起的特殊臨床表徵的症候群。臨床上可分為原發性、次發性、及假性。本次著重再介紹次發性副甲狀腺功能亢進症。

  次發性副甲狀腺功能亢進症(secondary hyperparathyroidism)是由於體內存在刺激副甲狀腺的因素,特別是血鈣、血鎂過低和血磷過高,腺體受刺激後增生、肥大,分泌過多的PTH,以代償性維持血鈣、血磷水準的正常範圍。所以本症候群多見於Vit D缺乏、嚴重腎功能不全、骨軟化症(Osteomalacia)、小腸吸收不良(Intestinal malabsorption)等。
病因和發病機制
各種原因所致的骨軟化症 維生素 D 缺乏 由於腸鈣吸收減少而使血鈣降低,刺激副甲狀腺增生而分泌過多 PTH
胃腸道及肝膽胰疾病 引起 Fat-soluble Vitamin-D 吸收不良,導致血鈣過低,刺激副甲狀腺增生而分泌過多 PTH
慢性腎臟病、慢性腎臟衰竭
  1. 腎小單位喪失,GFR 降低後,血磷增高,血鈣降低,從而刺激 PTH 分泌,磷在腎小管再吸收減少,以降低血磷
  2. 如果 chronic renal insufficiency 而不能代償時,血磷則持續明顯升高,PTH 也相應增高;此外腎功能不全時尚存在 Vit-D 活化代謝障礙,影響腸鈣的吸收,加重低血鈣
長期磷鹽缺乏和低磷血症 大多數是腎小管性酸中毒(renal tubular acidosis,RTA) 所致,如 Fanconi syndrome、長期服用 aluminium hydroxide 等
假性副甲狀腺功能減退症 由於副甲狀腺素的效應器官的細胞缺乏反應,使血鈣過低,血磷過高,刺激副甲狀腺
降鈣素過多 如甲狀腺髓樣癌 (medullary thyroid carcinoma) 因降鈣素分泌過多導致血鈣降低,刺激副甲狀腺增生而分泌過多 PTH
其他 如妊娠、哺乳、皮質醇增多症 (hypercortisolism)等
臨床特點
  1. 骨痛:常發生在承重骨、足跟、髖骨。
  2. 肌肉軟弱、無力、肌病
  3. 常可發生自發性骨折:脊柱壓縮性骨折,可有胸廓畸形、身高縮短、骨盆與下肢骨折等。
  4. 急性關節周圍炎和假性痛風:例如肩周炎影響上肢抬舉。
  5. 皮膚瘙癢:是由皮膚鈣沉積及高 PTH 血症引起,瘙癢程度有時可以很嚴重。
  6. 轉移性鈣化及相關症狀
    (1) 血管鈣化
    (2) 心臟瓣膜鈣化:嚴重時致瓣膜閉鎖不全或狹窄,出現明顯心臟murmur;心肌鈣化可加重心肌病變、心臟衰竭;傳導束鈣化可導致Ⅰ度、Ⅱ度甚至Ⅲ度AVB,嚴重者致A—S syndrome、抽搐。
    (3) 肺鈣化:可致肺間質疾病、肺部易感染、肺功能減退。
    (4) 胃鈣化:導致頑固性食慾減退,嚴重者可致胃出血。
    (5) 腦鈣化:可出現性格改變、脾氣古怪、腦功能障礙、腦電圖有相應改變。
    (6) 骨髓鈣化:可表現出難治性貧血(Refractory anemia),對EPO治療抵抗、血小板功能下降。
    (7) 骨骼形成減少及生長遲緩。
    (8) 可有高血糖、高血壓等。
診斷指標
  1. 血鈣、磷、鹼性磷酸酶(AKP)
    這是首要的化驗指標—副甲狀腺功能亢進時早期呈低血鈣、高血磷,嚴重副甲狀腺功能亢進時呈高血鈣、高血磷;AKP反映PTH對骨的作用及成骨細胞的活性,此時可升高,但在肝臟疾病也可升高,因此同時測定γ-穀氨醯轉肽酶(γ-GT)可助鑒別。
  2. 副甲狀腺激素 (PTH)
    PTH 是診斷高轉化率骨病和次發性副甲狀腺功能亢進的重要指標;血中 PTH 與破骨細胞數量呈正相關的關係,且與高磷血症程度呈正相關。
    【註】PTH 在血中以四種形式存在:iPTH、N-PTH、M-PTH 及 C-PTH,前兩者具有生物活性,可特異性反映副甲狀腺功能,且與骨組織學變化相關性甚好;後兩者無生物活性,對腎性骨病的診斷不夠敏感。
  3. 骨鈣素 (BGP)
    是由骨細胞產生和分泌的一種具有生物活性的非膠原蛋白,是骨形成的一個靈敏的生化診斷指標,在副甲狀腺功能亢進時血中 BGP 會升高。
  4. 1,25(OH) 2 D 3 測定
    慢性腎臟衰竭時,腎小管上皮細胞的 1- α羥化酶不足且活性降低,致使 1,25(OH) 2 D 3 及 1- α (OH)D 3 的產生減少,因此這兩者在血中的濃度均降低。
  5. 核醫學檢查
    全身骨掃描對鑒別澱粉樣變性骨病有較敏感意義。
    ECT 同位素掃描副甲狀腺有重要定位診斷價值:當嚴重的副甲狀腺功能亢進晚期時,呈現腺體增生明顯,掃描時可見同位素濃聚的影像。
  6. 放射學診斷指標:主要是骨骼的 X-ray。
    嚴重副甲狀腺功能亢進患者,可呈現骨皮質變薄、全身骨骼普遍脫鈣、骨硬化,並可有假性囊性病變;手指骨的骨膜下骨吸收是反映副甲狀腺功能亢進性骨病之溶骨的特徵性 X-ray 表現,且與 iPTH 水準呈正相關。
  7. 骨活檢
    這是診斷慢性腎臟衰竭性骨病的重要標準指標。四環素螢光標記法對診斷次發性副甲狀腺功能亢進的骨病有重要價值。
治療
  治療原則:主要是去除刺激因素,如血鈣過低等。
  1. 單純VitD缺乏和假性副甲狀腺功能減退症:一般僅需補充適量VitD。
  2. 在腎小管病變所致的低磷血症和Vit D代謝障礙時,應該補充磷酸鹽Phosphates,2~4g/d,並聯合應用VitD,每天50,000~400,000U不等,或用1α-(OH)-D,或Rocaltrol 0.5~1.0μg/d。
  3. 慢性腎功能不全或腎臟衰竭時,處理如下:
    (1) 口服aluminium hydroxide或Aluminum carbonate 來結合大量無機磷,可有效減少磷吸收,如骨病輕微者,有時可見效。但鋁化物能與活性Vit D合用時,易導致鋁過多或慢性鋁中毒,因此,在應用Vit D治療時應慎用鋁鹽。
    (2) 口服calcium salt或增加透析液含鈣量,以補充缺鈣和抑制副甲狀腺分泌。
    (3) 謹慎使用VitD,可自50,000~60,000U開始,3~4週後如需要可逐漸增加劑量,每天40萬U左右,或使用活化製劑,應保持每2~4週測血鈣,如出現高鈣血症應停藥。
    (4) 患者如擬作renal transplantation者則作甲狀旁腺次全切除手術,因副甲狀腺功能亢進症可在腎移植後持續數月甚至數年,血鈣過高對移植腎和機體均不利。
相關考題
1.慢性腎衰竭所造成的secondary hyperparathyroidism 最主要的成因是: < 96-1-1 >
  1. Hyperphosphatemia
  2. Metabolic acidosis
  3. Aluminum intoxication
  4. Accumulation of β2-microglobulin
解答:A

2.慢性腎衰竭引起次發性副甲狀腺機能亢進(secondary hyperparathyroidism)有那些特徵?< 96-1-6 >
  1. 血鈣升高,血磷降低,因而副甲狀腺素(PTH)降低
  2. 血磷升高,血鈣升高,因而PTH 升高
  3. 血鈣降低,血磷升高,因而PTH 降低
  4. 血磷升高,血鈣降低,因而PTH 升高
解答:D
歷期 20150101 (5期)
關鍵詞 內科、副甲狀腺、甲狀腺亢進、維生素D、腎臟病、臨床醫學教室、醫師國考
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