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篇名
認識黃疸
說明
觀念剖析
  黃疸(jaundice)是由於Bilirubin代謝障礙而引起血中Bilirubin升高,導致皮膚、鞏膜、黏膜呈現黃色表徵。當血清總膽紅素在1~2mg/dl(17.1~34.2μmol/L),肉眼看不出黃疸時稱隱性黃疸;當血清總膽紅素濃度>3mg/dl時,臨床上稱為顯性黃疸。肝臟與膽道疾病是最常引起黃疸的原因,其他如血液病、胰臟病、產科疾病、新生兒疾病等也可出現黃疸。
病因
  1. 溶血性黃疸:引起RBC大量破壞而造成溶血的疾病。常見有以下兩大類:
    (1) 先天性溶血性貧血:如Thalassemia、遺傳性球形紅血球增多症(Hereditary spherocytosis,HS)。
    (2) 後天性溶血性貧血:如 AIHA、PNH、G6PD、輸錯血型後溶血、hemolytic disease of newborn、falciparum malaria、Primaquine藥物、蛇毒等。
  2. 肝細胞性黃疸:因肝細胞大面積的損害而引起黃疸,如viral hepatitis、中毒性及藥物性肝炎、原發性與繼發性 liver Ca、Leptospirosis、肝硬化等。
  3. 阻塞性黃疸:根據阻塞的部位可分為肝外膽管阻塞及肝內膽管阻塞:
    (1) 引起肝外膽管阻塞疾病,有膽總管結石、狹窄、蛔蟲堵塞,腫瘤壓迫膽道,以及先天性膽道閉鎖等。
    (2) 肝內膽管阻塞常見於結石、癌栓、藥物(如Chlopromazine、testosterone所致)、PBC等。
  4. 先天性非溶血性黃疸:先天性膽紅素代謝缺陷病,多見於嬰幼兒和青年,常有家族史。(1)(2)屬於I-BIL血症,(3)(4)屬於D-BIL血症:
    (1) Gilbert syndrome:當禁食才發生黃疸則可能患有Gilbert syndrome。本病因基因突變,引起肝細胞微粒體(microsome)中葡萄糖醛酸轉移酶(UDP-glucuronosyltransferase)不足才導致黃疸。除黃疸表現與血清I-BIL增高(<6mg/dl)外,其他肝功能試驗正常,膽囊顯影良好,肝活體組織檢查正常。
    (2) Crigler-Najjar syndrome:因是肝細胞微粒體內UDP- glucuronosyltransferase 缺乏,I-BiL 不能轉化為 D-BiL 。重者 (type 1 型 ) 血 I-BiL 很高 (> 20m g/dl) ,因與腦脂肪組織有極強的親和力,容易造成 kernicterus,多見於新生兒,預後差,多在 1 歲內死亡;輕者 (type 2 型 ) 因部分 UDP- glucuronosyltransferase 活性下降,血中 I-BiL 約 6~ 25m g/dl ,故預後較重型者好。
    (3) Rotor syndrome:因是肝細胞對 I-BiL 以及 D-BiL 排泌均有障礙所致,所以血清中 I-BiL 以及 D-BiL 都增高; ICG 排泄試驗減低;膽囊造影大多顯影良好,少數也有不顯影;肝內無色素顆粒沉著,肝活體組織檢查正常。預後一般良好。
    (4) Dubin-Johnson syndrome :是因為先天性代謝缺損,引起 I-BiL 轉化為 D-BiL後D-BiL 的轉運及排泌功能發生障礙,故血清 D-BiL 增高;膽囊造影不顯影;腹腔鏡下觀察,肝呈現綠黑色;肝活組織檢查可見肝細胞內有彌漫的褐色顆粒沉著。預後良好。
輔助檢查
  1. Urine Routine:
    檢測尿中尿膽原 (Urobilinogen) 與膽紅素 (Bilirubin) 。
    (1) 溶血性黃疸: Urobilinogen 顯著增加,尿 Bilirubin(-) ;
    (2) 肝細胞性黃疸: Urobilinogen 增加、正常或減少 ( 主要看有無肝內膽汁鬱積而定 ) ,而尿 Bilirubin(+) ;
    (3) 阻塞性黃疸: Urobilinogen 減少甚至缺乏 ( 看梗阻程度而定 ) ,而尿 Bilirubin 顯著增加。
  2. CBC與Bilirubin:
    (1) 溶血性黃疸:血紅素 (Hb) 與 RBC 數目均降低,周邊血液抹片中網狀紅血球數目增加,可看見 RBC 碎片,骨髓象中紅血球系統顯著增生旺盛,血清中 I-BiL 升高;反之,若 CBC 正常時,則要考慮藥物或其他先天性無法產生 D-BiL 的疾病。另外, Thalassemia 時,紅血球脆性↓,Hereditary spherocytosis 時,紅血球脆性↑;AIHA 或 hemolytic disease of newborn 時,Coombs Test(+)。
  3. 生化檢查:
    (1) 血清酶學檢查 AST 、 ALT 、 ALK-P 、 r-GT
    (2) 血清蛋白與蛋白電泳
    (3) 血清膽固醇及脂蛋白 -x(LP-X) 測定
    (3) 凝血酶原時間測定 (Prothrombin time , PT) :主要是為了區別肝細胞性或膽汁淤積所造成高膽紅素血症。
    1. AST 和 ALT ↑,提示肝細胞損傷。酒精性肝炎: AST/ALT>2 ,且 AST<300U/L 。病毒性肝炎或藥物性肝炎: ALT>AST ,且 AST 、 ALT 皆 >500U/L 。
    2. ALK-P 和 r-GT ↑,提示膽汁淤積。當阻塞性黃疸:ALK-P> 正常值上限 5 倍以上。
    3. 白蛋白與 PT :評估肝損傷嚴重程度與判斷預後好壞。
  4. 免疫學檢查:
    A 、B 、C 、D 、E型病毒性肝炎的抗原 - 抗體系統 ( 病原標誌物 ) 檢測,有助於各型肝炎病原學的診斷。
    (1) 若臨床上懷疑病毒性肝炎,可以先測 HAV IgM 、 HBsAg 和 HBcAb 、 HCV RNA 。若正常再測其他項目。
    (2) 若懷疑是 CMV 或 EBV 感染,可以測 CMV DNA 或 EBV capside Ag
    (3) 當 Globulin 異常上升,考慮自体免疫疾病時,可以測 ANA 、SMA 、LKM(liver-kidney microsomal antibody) 、SPEP(serum protein electrophoresis) 。若懷疑是 PBC(Primary biliary cirrhosis) ,可加測 AMA(antimitochondria antibody) 。
    (4) 若懷疑是 Wilsons disease ,可以測 ceruloplasmin 作為初篩。
  5. 超音波檢查:
    黃疸的鑒別診斷中是重要的檢查方法,甚至是首選的檢查方法。主要檢查膽道有無擴張,藉以區分肝內膽汁淤積或肝外膽汁淤積,後者會膽管擴張。也可除外有無膽囊結石、腹水、肝臟腫瘤。 Doppler 可以檢查肝靜脈和門脈循環的好壞。
  6. CT和ERCP:
    主要是偵測膽道內異常。 CT 可以偵測腹腔內腫瘤、囊腫、淋巴病變。
  7. 放射性核醫膽道掃描 (HIDA Scan):
    懷疑及性膽囊炎但超音波正常時可以使用。另外,若只有膽道顯影,但膽囊不顯影時,則表示有膽囊管阻塞。
  8. 腹腔鏡檢查與肝穿刺活體組織切片檢查
關鍵詞
黃疸、代謝障礙、膽道疾病、膽管阻塞、膽囊炎、膽總管結石、基礎醫學資訊館
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