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篇名
認識腸阻塞
說明
觀念剖析
  腸阻塞是指腸內容物不能正常運行及順利通過腸道,是外科常見病症,腸阻塞不但可引起腸管本身解剖與功能上的改變,並可導致全身性生理上的紊亂。注意腸阻塞的分類、病理生理與鑑別診斷的認識!
前言
  腸阻塞(Intestinal obstruction)是指腸內容物不能正常運行及順利通過腸道,是外科常見病症,腸阻塞不但可引起腸管本身解剖與功能上的改變,並可導致全身性生理上的紊亂。
病因
機械因素 動力因素 血運因素
機械性腸阻塞最為常見 動力性腸阻塞,亦稱神經性腸阻塞 血運性腸阻塞
由於機械因素而使腸腔狹窄,甚至完全阻塞,引起腸內容物通過障礙。 因支配腸道正常運動的神經功能發生障礙,使腸的收縮與舒張功能失常,致腸內容物不能正常運行,但無器質性的腸腔狹窄。 因腸系膜血管血栓形成或栓塞,引起腸管血循環障礙而發生腸麻痹,甚至腸壞死、腸穿孔。
  • 腸腔堵塞:如蛔蟲團、糞便、異物、結石等。
  • 腸壁病變:如炎症狹窄、腫瘤、腸套疊、腸道先天畸形等。
  • 腸管受壓:如腸管扭轉、黏連、嵌頓疝、腸道外腫瘤壓迫等。
  • 麻痹性腸阻塞:常因急性彌漫性腹膜炎、腹部大手術及低血鉀等引起。
  • 痙攣性腸阻塞:較少見,多為暫時性的,如腸道功能紊亂和慢性鉛中毒引起的腸痙攣。
(無需分類)
分類
  1. 按發病的基本原因分類:
    (1) 機械性腸阻塞
    (2) 動力性腸阻塞
    (3) 血運性腸阻塞
  2. 按腸壁有無血運障礙分類:
    (1) 單純性腸阻塞
    (2) 絞窄性腸阻塞
  3. 按阻塞部位不同分類:
    (1) 高位小腸阻塞(如空腸上段)
    (2) 低位小腸阻塞(回腸下段)
    (3) 結腸阻塞
  4. 按阻塞程度分類:
    (1) 完全性腸阻塞
    (2) 不完全性腸阻塞
  5. 按阻塞進展速度分類:
    (1) 急性腸阻塞
    (2) 慢性腸阻塞
病理生理
  1. 局部病理生理改變:
    (1) 腸蠕動變化:
      -- 機械性腸阻塞表現為阻塞上段腸管的蠕動增強。
    (2) 腸腔膨脹、積氣、積液
    (3) 腸壁充血水腫、通透性增加
    (4) 腸壁壞死穿孔
  2. 全身病理生理改變:
    (1) 單純性腸阻塞
    (2) 絞窄性腸阻塞
  3. 按阻塞部位不同分類:
    (1) 體液喪失:是腸阻塞主要的病理生理改變。
    (2) 電解質紊亂和酸鹼平衡失調。
    (3) 感染和中毒:腸腔內細菌數量增加,產生毒素,是引起腹膜炎、全身感染中毒甚至休克及重要器官功能衰而死亡的原因。
理學檢查
  1. Symptoms: 腹痛、腹脹、嘔吐、停止排便排氣是各類腸阻塞共同的四大症狀
  2. Signs:
    (1) 全身:阻塞晚期有脫水表現,嚴重脫水或絞窄性腸阻塞可出現 shock 表現。
    (2) 腹部體徵:見下表所示
    視診 觸診 叩診 聽診
    腹部膨脹,見腸型及腸蠕動波
    • 單純性腸阻塞可有不固定的輕壓痛。
    • 絞窄性腸阻塞則出現肌緊張、壓痛、反跳痛、等腹膜刺激徵象。
    • 腸脹氣時一般呈鼓音。
    • 當絞窄性腸阻塞時腹腔有滲液,可出現 shifting dullness
    • 腸鳴音亢進,呈高調金屬音或氣過水聲。
    • 麻痹性腸阻塞時則腸鳴音減弱或消失
    (3) 肛門指檢:直腸腫瘤引起腸阻塞時,可觸及直腸內腫物;腸套疊、絞窄性腸阻塞等指套上可染有血跡。
輔助檢查
1. 實驗室檢查:
(1) Hb 及 Hct ↑, WBC 及 N% ↑。 Blood gas analysis 和電解質測定可以反映出酸堿平衡紊亂情況等。
(2) 尿液:脫水時尿比重↑。
(3) 嘔吐物及糞便檢查:潛血試驗 (+) 多表示腸管有血運障礙或出血性病變。
(4) X-ray 檢查:腹部立位 X-ray 是腸阻塞常用的檢查方法,腸管的氣液平面是腸阻塞特有的 X 線檢查表現。小腸阻塞者一般顯示小腸擴張積氣 ,並有大小不等的階梯狀液平面;小腸高位阻塞者,空腸黏膜環狀皺襞常呈“ 魚骨刺”樣;結腸阻塞者,盲腸、升結腸膨脹顯著。當麻痹性腸阻塞時大腸、小腸皆廣泛擴張。當懷疑腸套疊、乙狀結腸扭轉或結腸腫瘤時,應作鋇劑灌腸,可見鋇劑通過受阻,呈杯口型、鳥嘴型、狹窄等不同特徵。
診斷與鑒別診斷
  1. 腸阻塞的診斷:
    典型的具有痛、嘔、脹、閉四大 symptoms ,腹部可見腸型及腸蠕動波,腸鳴音亢進,全身脫水等 signs ,結合腹部 X-ray 檢查,明確診斷並不困難。但有時並不完全具有這些典型表現,如某些絞窄性腸阻塞的早期,易與急性壞死性胰腺炎、輸尿管結石、卵巢囊腫扭轉等疾病混淆,臨床上應予以注意。
  2. 機械性與動力性腸阻塞的鑒別:
    (1) 機械性腸阻塞具有上述典型的症狀及體征,早期腹脹不明顯。而脹氣僅限於阻塞以上的腸管,即使晚期併發腸絞窄和腸麻痹,結腸也不會全部脹氣。
    (2) 麻痹性腸阻塞則腹脹明顯,多無陣發性腹部絞痛,腸鳴音減弱或消失,常繼發於腹腔內嚴重感染、腹膜後出血、腹部大手術後等, X 線檢查可顯示大、小腸全部均勻脹氣。
  3. 單純性與絞窄性腸阻塞的鑒別:
    這一區別極為重要!因為兩者在預後和處理上截然不同。
    (1) 絞窄性腸阻塞腸管存在血循環障礙,若不及時手術處理,必導致腸壞死、腹膜炎而出現感染性休克,危及生命。
    (2) 單純性腸阻塞多考慮採用非手術治療。
    【註1】 當腸阻塞有下列臨床表現時,應考慮到絞窄性腸阻塞的可能:
    (1) 腹痛發作急驟、劇烈,呈持續性並有陣發性加重。
    (2) 嘔吐出現早而頻繁,嘔吐物為血性或肛門排出血性液體,或腹腔穿刺抽出血性液體。
    (3) 早期出現脈率加快,體溫升高,白細胞增高,甚至出現休克。
    (4) 腹膜刺激徵明顯且固定,腸鳴音由亢進變為減弱,甚至消失。
    (5) 腹部不對稱,有局部隆起或可觸及孤立脹大的腸袢。
    (6) X-ray 檢查可見孤立腫大的腸,位置固定不隨時間而改變,或腸間隙增寬,提示有腹腔積液。
    (7) 積極非手術治療, symptoms 與 signs 無明顯改善。
  4. 高位腸阻塞與低位腸阻塞鑒別:
    (1) 高位小腸阻塞的特點是嘔吐發生早而頻繁,腹脹不明顯。
    (2) 低位小腸阻塞的特點是腹脹明顯,嘔吐出現晚而次數少。
    (3) 低位小腸阻塞擴張的腸在腹中部,呈階梯狀液平面,而結腸內無積氣。
    (4) 結腸阻塞擴張的腸分佈在腹部周圍,可見結腸袋,脹氣的結腸陰影在阻塞部位突然中斷,盲腸脹氣最顯著小腸內脹氣不明顯,並可借助鋇劑灌腸明確診斷
  5. 完全性和不完全性腸阻塞鑒別:
    (1) 完全性腸阻塞嘔吐頻繁,如為低位阻塞腹脹明顯,完全停止排氣排便。
    (2) 不完全性腸阻塞嘔吐與腹脹都較輕或無嘔吐,尚有少量排氣排便。
  6. 腸阻塞病因鑒別:
    腸阻塞的病因應根據患者年齡、病史、體征、 X 線檢查等多方面進行分析。
    (1) 新生嬰兒以腸道先天性畸形最多見;兩歲以下小兒則腸套疊多見;三歲以上兒童以蛔蟲團堵塞所致的腸阻塞居多;老年人則以腫瘤及糞塊堵塞常見。
    (2) 臨床上最為常見的是黏連性腸阻塞,多發生在以往有過腹部手術、損傷或炎症病史的患者。
    (3) 嵌頓或絞窄性腹外疝也是常見的腸阻塞原因。
    (4) 腸系膜血管栓塞病人,動脈栓塞可能由於左心瓣膜病變,心內膜炎者的血栓、贅生物脫落,或主動脈粥樣鈣化斑脫落引起;靜脈血栓形成可因腹腔手術或創傷造成。
    (5) 麻痹性腸阻塞以彌漫性腹膜炎為其主要原因
治療
治療 非手術治療 手術治療
適應症
  1. 單純性黏連性腸阻塞
  2. 動力性腸阻塞
  3. 蛔蟲團、糞便或食物團堵塞所致的腸阻塞。
  4. 腸結核等炎症引起的不完全性腸阻塞、腸套疊早期。
  1. 絞窄性腸阻塞
  2. 有腹膜刺激症或彌漫性腹膜炎徵象的各型腸阻塞
  3. 應用非手術療法,經 6~8 小時觀察病情不見好轉,腹痛、腹脹加重,腸鳴音減弱或消失,脈搏加快,血壓下降或出現腹膜刺激徵者。
  4. 腫瘤及腸道先天性畸形等不可逆轉的器質性病變引起的腸阻塞。

方法

  1. 禁食與胃腸減壓
  2. 糾正水、電解質和酸鹼平衡紊亂
  3. 防治感染和毒血症
  4. 灌腸療法
  5. 其他
  1. 解除阻塞病因,如黏連松解術等
  2. 病變腸管切除和腸吻合術
  3. 短路手術:對病變腸管不能切除者行阻塞近、遠兩側腸側側吻合術。
  4. 腸造口術或腸外置術:適合於一般情況極差或局部病變不能一期切除的腸阻塞。
關鍵詞
腸阻塞、腸管、神經性腸阻塞、血運性腸阻塞、機械性腸阻塞、腸套疊、腸套疊、結腸阻塞、基礎醫學資訊館
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