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篇名
認識肺膿腫
說明
觀念剖析
  肺膿腫(Lung abscess)是由於細菌感染引起的肺化膿性炎症,之後壞死而形成的,多伴有厭氧菌感染;多好發在上葉後段、下葉背段和後基底段。青壯年人多見,男多於女。典型表現為發高燒、咳嗽,咳大量粘液膿臭痰。治療上主要以痰液引流及抗生素應用為主,當大量膿痰排出後毒血症狀就會好轉,體溫下降。
  臨床上將肺膿腫分為吸入性肺膿腫、繼發性肺膿腫、血源性肺膿腫三種類型。其病因及發病機制如下表所述:
分類 病因及發病機制
吸入性肺膿腫
(aspiration lung abscess)
病原多為 anaerobe(厭氧菌); 另一種情況是昏迷、麻醉情況下嘔吐物被誤吸入肺內而引起。
繼發性肺膿腫
(secondary lung abscess)
某些細菌細肺炎(以 Staphylococcus aureus、Pseudomonas aeruginosa、Bacillus canalis 感染多見);
支氣管擴張症 (bronchiectasis);
肺癌 (bronchiogenic carcinoma);
支氣管囊腫 (bronchial cysts) ;
肺結核空洞症;
肝膿腫蔓延到肺部;
血源性肺膿腫
(hematogenous pulmonary abscess)
大多見於 Staphylococcus Aureus 所引起的敗血症;另外,尚可發生在細菌性心內膜炎、感染性血栓性脈管炎等,其帶有細菌栓子脫落後藉血液流到肺部所致。
臨床表現
症狀
  1. 起病急速,畏寒( chilly )、高燒 (hyperpyrexia) 、全身不適,體溫達到 39~40 ℃,伴有 cough、咳粘液痰 (mucus phlegm) 或粘膿性痰 (sticky purulent sputum) ;炎症侵襲到壁層胸膜( pleura parietalis )可引起 chest pain ,且與呼吸有關;
  2. 病變範圍大時可以出現 shortness of breath;
  3. 如感染不能及時控制,可於發病後 10~14 天突然咳出大量惡臭痰;
  4. 可有不同程度咯血( hemoptysis )而突然窒息致死;
【註1】血源性肺膿腫多現有原發病灶引起的畏寒、高熱等感染中毒症的表現;經數日或者數週後出現咳嗽、咳痰,痰量不多,極少咯血;
【註2】痰液收集靜置後可分為三層,上層為泡沫,中層為漿液,下層為膿渣。
理學檢查
  1. 患側有濕羅音 (wet rales) ;
  2. 病變繼續發展,出現肺實質變性,伴支氣管呼吸音;
  3. 病變侵犯到胸膜時可出現胸膜摩擦音(pleural friction sound)或呈現胸腔積液(pleura effusion)體癥;
  4. 慢性肺膿腫常有杵狀指 (clubbing fingers) 。
實驗室檢查
當發生急性肺膿腫時, 血中 WBC count 可以達 20,000~30,000/,Neutrophil 佔 90% 以上,核明顯左移,常有中毒顆粒。慢性患者的 WBC 可以稍升高或者正常,RBC和 Hb減少。 常用的檢查有:
  1. 細菌學檢查:痰培養、血培養、及抗菌藥物敏感試驗,對病因診斷、抗菌藥物的選擇有指導作用。
  2. Chest X-ray check :是肺膿腫主要診斷方法。尚有 CT 檢查, 可更好瞭解病變部位、範圍及空洞的情況。
  3. 纖維支氣管鏡 ( flexible bronchofiberscope examination) :此項目檢查應在病患情況較穩定時進行。檢查可以達到以下好處:
    (1) 除外是否有支氣管腫瘤或異物,疑有腫瘤可以進行切片活檢及刷片。
    (2) 瞭解支氣管內情況,以便於進一步決定治療的方式。
    (3) 明確病變部位、吸取膿液、注入抗生素
診斷
  對於有口腔手術(Operation on oral cavity)、昏迷嘔吐或者異物吸入史,突發畏寒、高燒、咳嗽和咳大量膿臭痰的患者,其血 WBC 及中性粒白血球顯著增加,X-ray 炎性陰影中有空腔、氣液平面等,即可作出急性肺膿腫診斷。
  有皮膚創傷感染等化膿性病灶,或者靜脈吸毒者患有心內膜炎,出現高燒不退、咳嗽、咳痰等症狀,X-ray 提示雙肺多發性肺膿腫者,可以診斷為血源性肺膿腫。
鑑別診斷
一般須與肺炎 、肺癌 、肺結核 、膿胸 、肺栓塞、結節病、Wegener 肉芽腫鑑別。
治療
治療原則是膿液引流與抗生素治療,必要時採手術治療。
  1. 抗生素治療:一般對 Penicillin 敏感,療程應大於8週,過早停藥會產生支氣管擴張或導致慢性肺膿腫等併發症 。如對 Penicillin 療效不佳,可改用 Lincomycin 或 Clindamycin 或 Metronidazole(Flagyl) 注射;如為耐 Meticillin 的葡萄球菌,應選用 Vancomycin;如為 Amebic protozoa,則用 Metronidazole 治療。
  2. 膿液引流:根據病變部位採取適當的體位引流,也可用纖維支氣管鏡檢查以明確膿液的來源
  3. 手術治療:適合在以下情況
    (1) 藥物治療 2 ~ 3 個月後效果不彰或因支氣管狹窄所導致的肺不張等。
    (2) 併發膿胸、反覆氣胸 、支氣管胸膜瘺管。
    (3) 不能除外肺癌的可能性。
    (4) 大咯血無法控制。
  4. 支持和對症治療:應用支氣管解痙劑、祛痰劑等, 痰濃稠者可用超聲霧化吸入使氣道濕化。 此外,需供給足夠熱量、維生素等。
結語
近年來因抗生素廣泛應用,內科治療多能痊癒。平時應重視口腔清潔、上呼吸道感染的預防與治療;積極治療肺外化膿性病 灶以防止血源性肺膿腫的發生。
關鍵詞
肺膿腫、細菌感染、肺化膿性炎、厭氧菌、吸入性、繼發性、血源性
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