小龍醫師館

黎明現象(Dawn Phenomenon)

理論上，睡前到早上起床這段期間並無進食，所以血糖應該是越來越低才對。在臨床上，我們常常會碰到病患問到這一個有趣的現象，「為何清晨起床後血糖值會比睡前血糖值高」?「明明我睡覺前血糖值是100mg/dl ,但清晨起床空腹血糖值竟是130mg/dl呢」？

　　正常情況下，肝臟扮演一個「糖倉」的角色。在白天，我們吃的碳水化合物被消化成糖分，一部分為細胞所利用，一部分進入liver儲存備用。夜間睡覺時並無進食，但liver會釋放所儲存的糖分入血液，以維持血糖恆定及重要器官的運作。 　　患者大多聲稱在日間和夜間血糖控制良好，也無低血糖情況發生，但僅在清晨一段時間內出現高血糖狀況，臨床上稱為「黎明現象」。根據觀察，在清晨(3am至8am)空腹時出現高血糖現象傾向胰島素依賴型DM(T1-DM，89%)多於非胰島素依賴型DM(T2-DM，>75%)。探究原因，主要由於因體內皮質醇(cortisol)、胰高血糖素(glucagon)、生長激素(growth H.)等對抗Insulin作用的荷爾蒙(counter-regulatory hormone)分泌增多所引起或是DM情況沒有得到有效控制。 　　人體在午夜熟睡後GH及cortisol分泌漸漸升高，使Insulin receptor down regulation又因DM時胰島βcells 已受損害，不能分泌足量的Insulin，因而出現清晨時血糖異常升高。另外，精神緊張及睡眠品質差也可在清晨時出現血糖升高。懷孕時 黎明現象甚至更加嚴重，可能是hCS(human chorionic somatomammotropin，人類胎盤激乳素)增高的緣故。 　　先確認在夜晚出現低血糖後反應性血糖升高現象出現後，在用餐、用藥或注射胰島素的時間上必須做些調整---包括詳實紀錄晚上及早上所有事件，如血糖值、進食習慣、服藥或注射Insulin，及體能活動。再來，與新陳代謝科醫師討論可以做那些改變。
　　首先要消除精神緊張、改善睡眠品質、合理DM膳食、適當運動方案、調整口服降糖藥物或皮下注射胰島素劑量---因人而異

1. 在晚餐前注射中效胰島素；
2. 或將晚餐１∕３主食留在睡前吃，並在進餐前皮下注射Insulin 2~４單位；
3. 或將晚餐１∕３主食留在睡前吃，餐前1/2小時服降糖藥如Glibenclamide 1/2#；
4. 或晚上零點注射２單位Insulin，注射後進食少許食物；
5. 或將Insulin提前於清晨６時之早餐前注射；

　　有人就會問「是否正常人是否也有此黎明現象呢？」。其實早在70年代關於此方面的研究很多，但其結果也並不一致----有的研究結果發現正常人與DM病患對Insulin敏感性晨昏正好相反，也就是正常人早上胰島素敏感性較好，下午則較差。既然DM病患對胰島素敏感性晨昏不同，DM之診斷標準應受晨昏不同的稍稍影響。以下是研究結果建議可供各位參考: 「空腹8小時者，其DM之診斷標準應由126 mg/dl下修為114 mg/dl，而空腹血糖異常(impaired fasting glucose)範圍是 102~114 mg/d」。倘若下午空腹8小時後抽血發現血糖>114 mg/dl，應該建議病患整夜空腹8小時後第二天清晨再驗血糖一次以確認是否有DM。這樣才不會低估DM情況。 黎明效應 vs 索莫奇效應
　　最後必須與黎明效應區別的是“索莫奇效應”(Somogyi effect)，因為後者的處理方式與前者完全不同。某些DM病人，可在午夜無症狀的先出現低血糖後，反跳性地清晨血糖增高現象(rebound hyherglycemia) ，稱之“索莫奇效應”，此乃因低血糖會刺激人體負回饋機制，使counter-Insulin Hormone分泌，造成血糖昇高。有Somogyi effect的DM患者應在醫生的指導下，減少晚餐前的口服降糖藥或Insulin劑量，增加睡前小吃。睡前小吃是晚餐的1/3量，如此可以防止前半夜低血糖發生。

黎明現象、血糖、低血糖、肝臟、碳水化合物、反應性血糖