婦產科-Asherman syndrome,臨床醫學教室-高點醫護網
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婦產科-Asherman syndrome,臨床醫學教室
重要考點 Asherman syndrome常發生在人工流產刮宮或其他宮腔手術後,對子宮內膜的損傷而造成月經稀少、週期性腹痛、繼發性閉經與不育等情況。Transvaginal sonography與Hysteroscopy有助於明確診斷。治療以在子宮鏡下手術切除黏連及荷爾蒙補充療法為主。
說明
(前言)

Asherman syndrome,又稱為子宮腔黏連症候群(intrauterine adhesion syndrome),大部分case是發生在操作不當的人工流產刮宮手術、生產後之出血刮宮、其他宮腔手術後(an overly aggressive procedure called a D&C, which is performed following a miscarriage, birth or for evaluation of the uterus),出現月經過少或閉經(Decreased menstrual flow or amenorrhea)、週期性腹痛、反覆流產(Recurrent miscarriages) 、甚至不育(Infertility)。

近年來,Asherman syndrome患病率有逐年上升的趨勢,約有1. 7%的繼發性閉經和40%的不孕的患者均有不同程度的Asherman syndrome。

(病因)

不當的刮宮手術所產生對子宮內膜的損傷是本病的重要病因;由於破壞了內膜的正常修復過程,或因伴發炎症時,可能導致intrauterine adhesion,尤其是妊娠時,子宮更易損傷。

(臨床表現)
  1. History:凡是可以引起子宮內膜或子宮肌層損傷的宮內手術均可引起intrauterine adhesion,特別是過度搔刮子宮腔(overly aggressive miscarriage)、吸宮時負壓太高、吸宮或刮宮時間過久、子宮肌瘤切除術後或剖腹產手術後、手術器具消毒不嚴格、原本子宮陰道炎症或是在手術後併發子宮腔內感染等。
  2. Symptoms:由於intrauterine adhesion的部位和程度不同,臨床症狀有一些不同。
    1. 月經稀少或閉經:完全intrauterine adhesion者可出現閉經,使用雌激素、孕激素治療,不會引起撤退性出血;部分intrauterine adhesion者表現為月經稀少,但月經週期正常。
    2. 週期性腹痛:一般發生於人工流產吸宮術或刮宮手術後1個月,突發性下腹痙孿性疼痛,一般持續3~7天,並有週期性發作與漸進性加重;腹痛者其中還有50%以上可伴有肛門墜脹感,甚至還會出現tenesmus。
    3. 繼發不孕與反復流產、早產:由於子宮腔黏連,子宮容量減小,可影響胚胎正常著床,導致不孕;即使受孕也可影響著床後的胚胎的發育,產生流產與早產的可能。
  3. Signs:下腹部壓痛,嚴重時出現rebounding tenderness。婦科檢查:子宮脹大,明顯壓痛、宮頸舉痛、附件增厚且有壓痛,有時子宮骶骨韌帶及宮旁組織亦有壓痛。嚴重者在後穹窿處穿刺可抽出暗紅色不凝血液。
(輔助檢查)
  1. 一般檢查:Pelvic 檢查一般是正常的。基礎體溫、陰道細胞學檢查、血清孕酮與尿孕二醇測定,可證實卵巢功能正常,並有排卵及週期性變化,但因Estrogen與Progesterone去做人工週期檢測時無撤退性出血的現象,故證實閉經與月經稀少的原因出現在子宮本身的問題所致。
  2. 探針檢查:是最簡單、也是最常採用的方法。探針檢查可發現子宮頸內口有阻力或宮腔有狹窄不對稱感,不易探入,如是宮頸內口黏連,探針插入宮腔後即有暗紅色不凝血流出。
  3. 子宮輸卵管造影(hysterosalpingogram,HSG):若完全性黏連,則宮腔體積明顯縮小,甚至有的宮腔完全閉鎖;周圍型黏連,則顯示宮腔邊緣呈鋸齒狀和鼠咬狀,形態不規則之充盈缺損陰影。HSG可評價宮內口和宮腔的形態,描述宮腔黏連。但Asherman syndrome經HSG確診的僅有36%而已。
  4. 經陰道超音波檢查(transvaginal sonography,TVS):是一種診斷Asherman syndrome的有效方法,可見子宮體形態、大小及肌層回聲均無明顯改變、回聲均勻,其特徵的變化是:子宮內膜的回聲不均勻,可見不規則的高回聲區,其間有形態不規則的低回聲區;黏連時,內膜回聲與肌層的回聲分界不清,宮腔線顯示不清。採用TVS檢查Asherman syndrome,其敏感性為85%~91%,特異性100%。
  5. 子宮鏡(Hysteroscopy):子宮鏡是診斷Asherman syndrome最準確的方法,不僅可排除30%的異常HSG的結果,還可確定adhesion的部位、範圍、程度。
    根據子宮鏡所見,可對Asherman syndrome進行輕中重分類:
    1. 輕度:侵犯宮腔<1/4,黏連非常薄,輸卵管開口和宮腔上端病變很輕或清晰可見。
    2. 中度:侵犯1/4~3/4宮腔,僅黏連形成,無宮壁粘著;輸卵管開口與宮腔上端部分閉鎖(atresia)。
    3. 重度:侵犯宮腔超過3/4,宮壁粘著或黏連帶肥厚,輸卵管開口和宮腔上端閉鎖。
(診斷)

根據患者病史、臨床表現及相關檢查,一般即可作出初步診斷,尤其是Transvaginal sonography與Hysteroscopy更有助於明確診斷,但應除外早孕、異位妊娠、盆腔感染、其他原因所致的非子宮性閉經或功能失調性子宮出血(dysfunctional uterine bleeding)疾病。

(鑒別診斷)
  1. 異位妊娠:停經後一旦出現腹痛,常伴有內出血symptom與休克的sign。超音波可發現子宮旁附件腫塊與子宮直腸窩積水,後穹窿穿刺出現不凝固的血液;Asherman syndrome多有吸宮與刮宮史,腹痛為週期性,下腹雖有tenderness與rebounding tenderness,但無內出血症狀,進行子宮鏡檢查後可判別。
  2. 盆腔感染:盆腔感染引起的腹痛常為持續性鈍痛,非週期性發作,伴有Fever與WBC↑等現象。Asherman syndrome的腹痛為週期性腹痛,腹痛發作時不伴有感染現象。
  3. 子宮內膜異位症:具有週期性腹痛,且進行性加重,腹痛時經血排出通暢,常伴有不孕史,婦科檢查時子宮後壁與雙側子宮韌帶常可摸到硬結節;Asherman syndrome的腹痛常發生於吸宮與刮宮術後,當擴張宮頸、排出經血後,腹痛可減輕或消失。
  4. 閉經:Asherman syndrome如果僅出現閉經而無腹痛者,需與腦垂體或下視丘性閉經,卵巢早衰等相鑒別。宮腔黏連所致閉經,在用progesterone治療後,月經仍不能恢復,而基礎體溫測定、陰道細胞塗片檢查、宮頸粘液結晶測試均顯示卵巢功能正常。
(治療)

若患者有閉經或不孕情況,則應該根據具體情況採取適當的治療方法。輕度宮腔黏連,使用探針或宮頸擴張棒即可分離。假使有結核感染,則應給予相應抗生素治療(If tuberculosis infection is detected, antibiotic treatment will be necessary)。較重intrauterine adhesion應在子宮鏡下分離adhesion或疤痕組織 (Surgical treatment including cutting and removing adhesions or scar tissue within the uterine cavity usually be performed by hysteroscopy)。由於術後為了避免宮腔又adhesion,可利用機械屏障,在子宮腔內放一個small balloon數天( to prevent recurrence of the adhesions,doctor may place a small balloon inside the uterus for several days),同時用Estrogen與Progesterone補充療法數個月,促使內膜儘速修復( estrogen replacement therapy to take for several months while the uterine lining heals)。

(預後)

大多預後良好。宮頸黏連及輕度宮腔黏連分離後,一般無後遺症,月經恢復正常。

如內膜損傷嚴重,則adhesion分離後,有recurrent的可能性,並持續存在月經稀少、痛經、不孕及習慣性流產等症,較難治癒。因此,預防adhesion很重要,醫師在宮腔操作上應避免粗暴,人工流產術時負壓要適當,不帶負壓進出宮腔,減少對子宮壁吸刮的次數等。另外,手術後酌情使用抗生素治療。

刊名 小龍醫師館
關鍵詞 Asherman syndrome、子宮腔黏連症候群
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