小龍醫師館

肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)為來自靜脈系統或右心的血栓，堵塞肺動脈或其分支，造成肺循環和呼吸功能障礙為主要的臨床表現。PTE為肺栓塞的最常見類型。若肺動脈發生栓塞後，肺組織得不到血液供應而發生壞死，則稱為肺梗死(pulmonary infarction)。 (註) 肺梗死病理變化：病變常在肺下葉，大小不等，呈錐形，尖端朝向肺門，底部緊靠肺膜，肺膜面有纖維素性滲出物。顯微鏡下見梗死部位呈凝固性壞死表現。

引起PTE的血栓栓子主要來自深靜脈血栓脫落。當下肢靜脈血液淤滯、內皮損傷、血液呈現高凝狀態都可導致PTE。PTE包括原發性和繼發性兩大類：

1. 原發性：由遺傳變異引起，主要有V因數突變、蛋白C缺乏和抗凝血因子缺乏等。
2. 繼發性：由後天多種病生異常所引起，包括骨折、創傷、手術、惡性腫瘤和口服避孕藥等。

1、Pneumonia

肺炎有發熱、咳嗽、咳痰，白血球增多，X-ray提示浸潤性陰影；肺栓塞患者呼吸困難較為明顯，下肢靜脈炎，X-ray顯示下肺紋理減少以及blood gas異常，進一步做Ventilation-Perfusion scanning鑒別。

2、Tuberculous pleuritis

約1/3肺栓塞患者可以發生Pleural effusion，易被誤診為結核性胸膜炎。但肺栓塞併發胸腔積液時無結核的全身中毒症狀，且胸腔積液常為血性，量少、消失也快，X-ray可見肺梗死陰影。

3、Dissecting Aneurysm

大多有高血壓病史，疼痛部位廣泛，與呼吸無關之突發前胸劇烈撕裂性疼痛，而隨著血管內膜和中層順著血流剝離，疼痛會由前胸移到背部上方或下方；心臟超音波可供明確鑒別。

4、Atelectasis

放射性核素肺灌流掃描或者肺動脈攝影可以區別兩者。

治療目的(Aims): 降低死亡率(reduce morbidity of acute episode)、預防再發(prevent recurrence of pulmonary embolism)、或出現慢性肺源性高血壓(prevent chronic pulmonary hypertension)。

1、一般處理：臥床休養，大便通暢；對症治療：退熱、止咳等；對有Hypoxia者，給吸氧。

2、溶栓治療(Thrombolytic treatment)：

1. 藥物：Urokinase(4400 units/kg for 10 min followed by 4400/units/kg/hr for 12~24hrs)、Streptokinase(25萬 units for 30mins followed by 10萬units/h for 24hrs)。
   
2. 適應症：大面積肺栓塞、對於次大面積肺栓塞，但血壓正常，心臟超音波顯示右室功能減退者。
   
3. 絕對禁忌症：有活動性出血(active bleeding)。
   
4. 相對禁忌症：
   ①兩週內有大手術(major surgery)、分娩、兩個月內有缺血性CVA()
   ②10天內有消化道出血
   ③15天內有嚴重trauma，或organ biopsy
   ④一個月內有spinal cord surgery或eye surgery
   ⑤重度高血壓無法良好控制(malignant hypertension)
   ⑥PLT<10,000/mm3
   ⑦妊娠
   ⑧細菌性心內膜炎
   ⑨嚴重肝腎功能不全
   ⑩DM: 出血性視網膜病變

3、抗凝治療(Anti-coagulation)：是PTE的基本治療方法，抗凝藥物主要有heparin(5000~8000 units followed by iv infusion to maintain APTT at 1.5~2.5 times control)、Low Molecular Heparin & Warfarin(10mg daily for 2 days；maintenance dose adjusted to obtain INR 2~3)。

4、肺動脈內皮截除手術(pulmonary embolectomy)：必須正中胸骨切開、體外心肺循環、終止循環、深度降溫等過程。

5、下腔靜脈過濾器(Inferior vena cava filters)：可以用於對抗凝治療有禁忌症或使用失敗時。