首頁小龍醫師館歷期眼科-前葡萄膜炎
篇名
眼科-前葡萄膜炎
重要考點 前葡萄膜炎是一組侵犯虹膜或前部睫狀體的炎症疾病。臨床可分為3種類型,即虹膜炎、前部睫狀體炎、虹膜睫狀體炎,其臨床症狀包括怕光、酸痛、眼睛紅、飛蚊症與視力模糊。
說明
介紹
  葡萄膜(Uvea)在眼球的血管層組織,由虹膜、睫狀體、脈絡膜三層構成。葡萄膜含有豐富的血管,可供應眼球大部分組織的營養,尤其是視網膜。虹膜是葡萄膜最前面的部分,位在晶體前,其外周與睫狀體相連,可調節瞳孔的大小;睫狀體參與眼球的調節與房水的形成;脈絡膜則供給視網膜營養。

  前葡萄膜炎(anterior uveitis),又稱彩虹炎,就是一組侵犯虹膜或前部睫狀體的炎症疾病,由於虹膜與睫狀體相連接,所以炎症時往往一起侵犯。臨床可分為3種類型,即虹膜炎、前部睫狀體炎、虹膜睫狀體炎(Iridocyclitis),其臨床可為急性、慢性、肉芽腫性和非肉芽腫性炎症。症狀包括怕光、酸痛、眼睛紅、飛蚊症與視力模糊。葡萄膜炎可能會與其它全身疾病相關,如鞏膜葡萄膜炎的發病,可能併發全身性多發性軟骨炎,包括耳軟骨、氣管、心臟血管都可能發炎。葡萄膜炎可能併發肺部類肉瘤症。所以,一般還會做驗血、X-ray、尿常規檢查以協助診斷。
病因
  由於葡萄膜富含有黑色素相關抗原、視網膜S抗原、光感受器維生素A類結合蛋白,加上脈絡膜血流豐富且緩慢,多種自體免疫性疾病與腫瘤皆可影響到葡萄膜。因此,葡萄膜病是常見病種,以炎症最是常見。前葡萄膜炎的病因如下:
  1. 與HLA-B27抗原相關強直性脊椎炎的急性前葡萄膜炎;
  2. 伴有全身性疾病的前葡萄膜炎:如Behcet症,是葡萄膜炎中比較嚴重的類型,多見於20~30歲的男性,常併發口腔潰瘍、關節痛、結節性紅斑,容易侵犯視網膜而影響視力;如Vogt小柳原田氏症,是全身色素細胞炎症性疾病,葡萄膜、內耳、皮膚、毛髮、腦膜都可受波及,常兩眼同時發病。其他尚有炎症性腸道疾病、幼年型慢性關節炎、Reiter症候群、Wegener肉芽腫、類肉瘤病、復發性多發性軟骨炎、腎小管間質性腎炎、SLE、結節性動脈炎、多發性硬化等併發的的葡萄膜炎。
  3. 感染性疾病所致前葡萄膜炎:主要見於細菌(如結核、梅毒)、真菌(如念珠菌)、病毒(如疱疹病毒、麻疹病毒、巨細胞病毒MCV)、寄生蟲(如廣東血線蟲、弓型蟲)、立克次體(Lyme病伴發的葡萄膜炎)等;
  4. 免疫應答所致的前葡萄膜炎:正常情況下,眼組織含有多種致葡萄膜炎的抗原,在免疫功能紊亂時,可出現對這些抗原的免疫應答,引起葡萄膜炎;也可通過抗原-抗體-補體複合物而引起;
  5. 與交感神經和血管功能紊亂有關的前葡萄膜炎;
  6. 眼內腫瘤所致;
  7. 特發性前葡萄膜炎。
分類
  1. 根據病因可以被分為感染性和非感染性兩大類;
  2. 根據炎症的持續時間可以分為急性(短於3個月)和慢性;
  3. 根據臨床表現和病理特點可分為非肉芽腫性與肉芽腫性兩種類型:
    非肉芽腫性 肉芽腫性
    中性粒細胞和淋巴細胞浸潤為主 巨噬細胞和淋巴細胞浸潤為主
    臨床上表現為塵狀 KP、前房大量炎症細胞、彌漫性視網膜炎、彌漫性脈絡膜炎 臨床上表現為羊脂狀 KP、虹膜 Bussaca 結節、脈絡膜肉芽腫
  4. 根據炎症所在的解剖位置,可將葡萄膜炎分為前葡萄膜炎、中間葡萄膜炎、後葡萄膜炎和全葡萄膜炎4大類。前葡萄膜炎包括虹膜炎、虹膜睫狀體炎、前部睫狀體炎。
發病機制
  1. 直接侵犯葡萄膜與視網膜而引起組織損傷和炎症,如細菌性、真菌性。而病毒感染,使眼內組織抗原成分發生變化,因而誘發葡萄膜炎。
  2. 病原體與相應抗體、補體形成免疫複合物,沉積葡萄膜或視網膜的血管壁,通過釋放補體產物,引起葡萄膜炎。
  3. 機械性損傷眼內部組織後啟動花生四烯酸代謝途徑,釋放PG、TXA2、IL等炎症介質,引起葡萄膜炎。
  4. 自身免疫應答
  5. 免疫遺傳因素:Behcet病與HLA-B5、HLA-B51抗原相關;Vogt小柳原田氏病與HLA-DR4、HLA-DRw53抗原相關。
急性前葡萄膜炎臨床表徵
  1. Symptoms:急性前葡萄膜炎共有症狀為眼睛脹痛、紅眼、怕光、視識模糊、流淚(眼屎少),通常一次發作只發生在一眼,症狀類似急性結膜炎(眼屎多)。非肉芽腫性炎症時,患者有嚴重眼痛、畏光和眼紅;肉芽腫性炎症時,症狀較輕,可有視物模糊,無明顯的視力下降但前房出現大量纖維素性滲出或出現反應性視乳頭水腫、黃斑水腫時,可導致嚴重的視力下降。伴有全身疾病者可有相應的全身症狀。
  2. Signs:急性炎症時,可見明顯的睫狀充血、塵狀角膜後沉著物(kerato-precipitates,KP,是炎症細胞或色素等沉積在角膜後表面時稱為KP,包括、中等大小KP和羊脂狀KP,前兩種KP主要為中性粒細胞、淋巴細胞和漿細胞沉積而成,後者KP則主要由單核細胞和類上皮細胞沉積而成)、瞳孔縮小、虹膜後粘連(posterior synechia of the iris)。另外,可出現顯著的前房flare現象(當裂隙燈檢查時,通過前房的光帶表現為發白的光束,反映房水中蛋白濃度升高、血-房水屏障功能的遭受破壞)。一般前葡萄膜炎不引起眼後段改變,但在少數患者可出現反應性視乳頭水腫和或黃斑水腫。
併發症
  1. 白內障:最為常見,請注意,治療前葡萄膜炎所用的糖皮質激素也可誘發白內障。
  2. 繼發性青光眼;
  3. 帶狀角膜變性:易發生於幼年型慢性關節炎伴發的前葡萄膜炎患者,它的存在往往提示患者葡萄膜炎已持續相當長的時間;
  4. 低眼壓和眼球萎縮:長期的慢性睫狀體炎症,可導致睫狀體萎縮,房水分泌減少,引起眼壓下降,嚴重者可致眼球萎縮;
  5. 新生血管,不正常血管增生;
診斷
  多種全身性疾病都可引起前葡萄膜的炎症,必須詢問有關的全身病史和熟悉這些全身疾病的眼外表現,如:
  1. “口腔潰瘍”的存在對Behcet病性葡萄膜炎、炎症性腸道疾病伴發的葡萄膜炎、Reiter症候群伴發的葡萄膜炎等的診斷有幫助;
  2. “結節性紅斑”的前葡萄膜炎患者對於類肉瘤病性葡萄膜炎、Behcet病性葡萄膜炎、Lyme病性葡萄膜炎等診斷有重要幫助;
  3. “白癜風”的前葡萄膜炎患者對交感性眼炎的診斷有幫助;
  4. “關節炎”有助於診斷強直性脊椎炎伴發的葡萄膜炎、Reiter症候群伴發的葡萄膜炎、銀屑病性關節炎伴發葡萄膜炎;
  5. “中樞神經系統異常”可在Behcet病性葡萄膜炎、Lyme病所致的葡萄膜炎、皰疹病毒性葡萄膜炎、類肉瘤病性葡萄膜炎梅毒性葡萄膜炎多發性硬化伴發的葡萄膜炎等類型的診斷有幫助。
診斷標準
  1. 虹膜睫狀體炎:睫狀體充血、角膜後沉著物、房水Flare、瞳孔縮小、虹膜後沾黏、睫狀區壓痛者。
  2. 病程連續在3個月以內者為急性,3個月以上為慢性。
  3. 如房水無flare和無角膜後沉著物,僅有虹膜後沾黏,診斷“陳舊性虹膜睫狀體炎”。
實驗室檢查
  包括血液常規、ESR、HLA-B27抗原、病原學檢查、CT檢查。
治療
  1. 治療原則:迅速緩解炎症、減少眼的破壞,預防併發症的發生。
  2. 治療方法:局部用類固醇與散瞳藥可以減少發炎與疼痛。更嚴重的葡萄膜炎可能要用到眼睛週邊的注射、口服或靜脈注射。
       前葡萄膜炎的治療分為兩大類一是特異性治療,主要針對感染性前葡萄膜炎,二是非特異性治療,主要針對非感染性前葡萄膜炎;非特異性治療又可分為兩大類,一類是抗炎治療,另一類是睫狀肌麻痹藥和散瞳藥等治療。
    (1) 抗炎症藥物局部治療:抗炎治療主要有NSAIDs及類固醇。類固醇有滴眼劑眼睛周邊注射劑和全身製劑。對前葡萄膜炎患者一般不需要進行結膜下類固醇注射,通常也不需要全身用藥,但對於有黃斑水腫的患者,可考慮後筋膜囊下注射類固醇。NSAIDs有Aspirin、Indomethacin等,由於口服藥物多有胃腸道副作用,目前多選用滴眼藥治療,常用有Pranoprofen Eye Drops、Diclofenac Eye Drops等。
    (2) 睫狀肌麻痹藥滴眼治療:睫狀肌麻痹藥可以解除睫狀肌的痙攣,減輕疼痛、充血、水腫,有利於消炎。常用的擴瞳藥和睫狀肌麻痹藥有Tropicamide eye drops、Phenylephrine、Cyclopentolate、Homatropine、atropine、Scopolamine等。
預後
  單純前葡萄膜炎的預後較好,多數經過正確的治療都可獲得較好的視力,但對於復發,目前尚無有效的預防方法。一些伴有全身性疾病的前葡萄膜炎的預後一般也較好,但如果患者同時有眼後段受侵犯,預後則主要取決於是否正確使用了免疫抑制劑和患者對免疫抑制藥的反應。幼年型慢性關節炎伴有的前葡萄膜炎往往反覆發作,預後較差。
相關考題
1.下列關於葡萄膜炎的敘述,何者錯誤?< 99-1-16 >
  1. 常與全身性疾病有關
  2. 容易復發
  3. 不可使用免疫抑制劑
  4. 容易造成視力傷害
解答:C
歷期 20150101 (5期)
關鍵詞 眼科、前葡萄膜炎、葡萄膜虹膜炎、睫狀體炎、飛蚊症、視力模糊、臨床醫學教室
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