篇名
外科-乳癌
重要考點 乳癌(Breast cancer)的發生病因、臨床表現、乳癌的TNM分期、及治療是考試及臨床實習的重點,加把勁得分囉!
說明
前言
  乳癌是乳房的惡性腫瘤絕大多數是源於乳腺的上皮組,少數可源自乳房的各種非上皮組織各種肉瘤,偶可見到混合性的癌肉瘤。
病因
  與 Breast cancer 發生可能有關的因素包括:oestrone(雌酮)、estradiol(雌二醇)、月經初潮年齡早、絕經年齡晚、不孕、初次足月產的年齡、既往乳腺良性疾病(乳腺小葉上皮高度增生或不典型增生)、營養過剩、肥胖、脂肪飲食、遺傳因素、環境因素等。
病理
一、非浸潤性癌包括導管內癌、小葉原位癌、Paget 病。屬於早期,預後較好。
二、早期浸潤性癌包括早期浸潤性導管癌、早期浸潤性小葉癌。屬於早期,預後好。
三、浸潤性特殊癌包括乳頭狀癌、髓樣癌、粘液腺癌、鱗癌等。分化程度高、預後好。
四、浸潤性非特殊癌最常見,占80%,預後差。
【註】Paget 病,即乳頭濕疹樣乳腺癌,少見,發展慢,惡性程度低,預後好,腋窩淋巴結轉移晚。乳頭和乳暈瘙癢、皮膚粗糙、糜爛如濕疹樣,進而形成潰瘍。部分病例乳暈區可捫及腫塊。
臨床表現
一、症狀
  乳腺癌好發於乳房外上象限,占 45%~50%,早期變現是患側乳房出現無痛、單發小腫塊,常是病人無意中發現而就醫的主要症狀。
二、體徵
  (1) 腫塊質硬,表面不光滑,與周圍組織分界不很清楚,在乳房內不易被推動。
  (2) “酒窩徵”:腫瘤累及 Cooper 韌帶,可使其縮短而致腫瘤表面皮膚凹陷。
  (3) 乳頭扁平、回縮、凹陷:鄰近乳頭或乳暈的癌腫因侵入乳管使之縮短,把乳頭牽向癌腫一側造成。
三、晚期徵象
  癌腫固定於胸壁而不易推動:侵入胸筋膜、胸肌。皮膚結節、潰瘍:侵入大片皮膚可出現多數小結節。可潰破而形成潰瘍,常有惡臭,易出血。
四、轉移症狀
  淋巴轉移最初多見於腋窩;腫大淋巴結質硬、無痛,可被推動;以後數目增多,融合成團,甚至與皮膚或深部組織黏著。常轉移至肺、骨、肝時。
轉移途徑
一、局部擴散
二、淋巴轉移:為主要轉移途徑
  (1) 癌細胞→同側腋窩淋巴結→鎖骨下淋巴結→鎖骨上淋巴結→胸導管(左)或右淋巴導管→靜脈血流;
  (2) 乳腺內側和中央區癌細胞→胸骨旁淋巴結→鎖骨上淋巴結→胸導管(左)或右淋巴導管→靜脈血流;
  (3) 癌細胞還可通過逆行途徑→對側腋窩。
三、血行轉移:早期就可有血行轉移,癌細胞可經淋巴途徑進入靜脈,也可直接進入血循環而致遠處轉移。最常見的轉移部位依次為肺、骨、肝。
四、椎旁靜脈系統轉移。
乳癌的TNM分期
0 期 TisN0M0
I 期 T1N0M0
IIa 期 T0N1M0,T1N1M0,T2N0M0
IIb 期 T2N1M0,T3N0M0
IIIa 期 T0-2N2M0,T3N1-2M0
IIIb 期 T4,any N,M0;any T,N3 M0
IV 期 TanyNanyM1 (即any T,any N,M1)

一、原發腫瘤(T)分期
  Tx:原發腫瘤情況不詳(已被切除)。
  T0:原發腫瘤未觸及。
  Tis:原位癌,包括小葉原位癌及導管內癌),Paget 病局限於乳頭,乳房內未捫及塊物。
  T1:≦2cm
    T1a ≦0.5cm
    T1b> 0.5cm ~ 1cm
    T1c > 1cm ~ 2cm
  T2:> 2cm ~ 5cm
  T3:> 5cm
  T4:腫瘤任何大小,直接侵犯胸壁和皮膚。
    T4a:腫瘤直接侵犯胸壁。
    T4b:乳房表面皮膚水腫(包括橘皮樣水腫),皮膚潰瘍或腫瘤周圍皮膚有衛星結節,但不超過同側乳房。
    T4c:包括 T4a 及 T4b。
    T4d:炎性乳腺癌。
二、淋巴結轉移(N)分期
  Nx:淋巴結轉移情況無法判斷。
  N0:無區域淋巴結轉移。
  N1:同側腋淋巴結有腫大,可以活動。
  N2:同側腋淋巴結腫大,互相融合,或與其它組織粘連。
  N3:同側內乳淋巴結有轉移。
三、遠處轉移(M)分期
  Mx : 無法得知有無遠處轉移。
  M0 : 無遠處轉移。
  M1 : 遠處轉移(包括同側鎖骨上淋巴結轉移)。
治療
一、手術治療
  是乳腺癌的主要治療方法之一,手術適應症為:國際臨床分期的 0 、I 、II 期和部分 III 的病患。術式有乳腺癌根治術(Halsted 手術)、乳腺癌擴大根治術(Urban 手術)、乳腺癌改良根治術(Patey 手術)、全乳房切除術、保留乳房的乳腺癌切除術。
二、化療
  輔助化療適應症:浸潤性乳腺癌伴腋淋巴結轉移者。
  化療方案:CMF(Cyclophosphamide + Amethopterin + Fluorouracil)或 CAF(Cyclophosphamide + Amycin +Fluorouraci)
三、內分泌治療
  雌激素受體(ER)陽性者,對內分泌治療效果較好,ER 陰性者,對內分泌治療效果較差。
  Tamoxifen(TAM)的結構式與雌激素類似,可在靶器官上與雌二醇爭奪 ER,影響 DNA 轉錄,從而抑制腫瘤生長,可降低乳腺癌術後復發及轉移,減少對側乳腺的發生率
四、放療
  適應症:
  1. 病理報告有腋中或腋上組淋巴結轉移者;
  2. 陽性淋巴結占淋巴結總數 1/2 以上或有 4 個以上淋巴結陽性者;
  3. 病理證實為胸骨旁淋巴結轉移者
  4. 原發灶位於乳腺中央或內側而作根治術後,尤其是腋淋巴結陽性者。
相關考題
1.乳癌之橘皮或豬皮樣病變(peau dorange)是由於:(96-1-6)
  1. 皮下淋巴管阻塞
  2. 皮下血管阻塞
  3. 皮膚潰瘍
  4. 乳管阻塞
解答:A

2.一位33 歲女性,在月經週期後,忽然在右乳外側發現有一會痛之硬塊,由於她有乳癌之家族史(母 親為乳癌),到乳房外科就診,經檢查後發現病人沒有發燒,乳房皮膚無異狀。在右乳房之外上方 處(OUQ)有一約3 公分,表面平滑緊張(tense)有壓痛之硬塊。宜先進行下列何項檢查最適合? (96-1-35)
  1. 乳房攝影檢查(mammography)
  2. 乳房超音波檢查(breast sonography)
  3. 磁振造影(MRI)
  4. 粗針穿刺檢查(core needle biopsy)
解答:B

3.承上題,下列何者為該女性最可能之診斷? (96-1-36)
  1. 乳腺癌(breast carcinoma)
  2. 乳腺囊腫(breast cyst)
  3. 良性纖維腺瘤(fibroadenoma)
  4. 乳腺膿瘍(breast abscess)
解答:B

4.下列何者不是乳癌的危險因數? (96-2-13)
  1. 初經早或停經晚
  2. 未曾生育或30歲後生第一胎
  3. 母親或姐妹曾患乳癌
  4. 子宮頸癌患者
解答:B & D

5.一位24 歲女性,乳房摸到有腫塊,宜先採用下列何種檢查?(96-2-27)
  1. 切片手術
  2. 乳房超音波
  3. 乳房熱像學
  4. 乳房X 光攝影
解答:B

6.除影像學檢查外,臨床上常用那種侵入性方法來鑑別囊腫和實質性腫瘤?(96-2-28)
  1. 細針穿刺
  2. 粗針切片
  3. 麥瑪通乳房切片(mammatome)
  4. 傳統切片手術
解答:A

7.一位54歲已停經婦女,主訴左側乳頭有血樣分泌物約兩週,她並未服用女性荷爾蒙,無乳癌家族史。理學檢查除血樣分泌物外無異常發現;乳頭分泌物的細胞學檢查發現乳突狀細胞(papillary cells);乳房X光攝影無異常發現;乳房超音波發現左側乳房在乳頭外側3公分約兩點鐘方向有一個0.6公分低回音病灶(hypoechoic lesion),經超音波導引粗針穿刺(core needle biopsy)之病理檢驗報告為乳突狀病(papillary disease)。其下一步處置以何者最適宜? (97-1-44)
  1. 宜定期門診追蹤
  2. 宜進一步乳管攝影檢查(ductography)
  3. 宜進一步乳管鏡檢查(ductoscopy)
  4. 宜將此腫瘤切除
解答:D

8.Tamoxifen 最常應用於治療癌症(如乳癌及其他癌症),其主要機轉為抑制下列何種荷爾蒙感受體(hormone receptor)之轉錄(transcription)能力?(97-2-36)
  1. 雄激素感受體(androgen receptor)
  2. 雌激素感受體(estrogen receptor)
  3. 甲狀腺激素感受體(thyroid hormone receptor)
  4. 維生素D 感受體(vitamin D receptor)
解答:B
歷期 20150101 (5期)
關鍵詞 乳癌、惡性腫瘤、乳腺、癌肉瘤、非浸潤性癌、乳腺癌、癌細胞、手術治療
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