神經科-緊張性頭痛-高點醫護網
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篇名
神經科-緊張性頭痛
重要考點 致頭痛物質包括P substance、5-HT、神經激肽A、血管活性腸肽(VIP)、降鈣素基因相關肽(CGR)及前列腺素E(PGE)
說明
發生機轉
  首先我們要重點複習頭痛的發生機轉。造成頭痛的原因和發病機轉很複雜,腦內、腦外痛覺敏感結構受牽拉、以及伸張、壓迫或炎症等的刺激就可以出現各種形式、不同部位的頭痛。在發生頭痛的過程中有致痛的P substance、5-HT、神經激肽A、血管活性腸肽(VIP)、降鈣素基因相關肽(CGR)及前列腺素E(PGE)等參與其中。詳述如下:

一、牽引性頭痛
  腦內血管的牽拉或移位時出現頭痛,叫做牽引性頭痛,主要常見於下列 3 種情況:
  1. 腦內占位性病變:腦腫瘤、血腫、膿腫等;
  2. 腦內壓增高:腦水腫、靜脈竇血栓、腦積水、腦腫瘤、腦囊蟲壓迫堵塞等影響腦脊液循環
  3. 腦內壓降低:有時腰椎穿刺或腰椎麻醉後,由於CSF流出較多,腦內壓降低,使腦內靜脈竇及靜脈擴張或牽引引起頭痛
二、血管擴張
  腦內外感染、代謝性疾病(低血糖、高碳酸血症、缺氧)、中毒性疾病( CO 中毒、酒精中毒)或腦外傷、急性突發性血壓升高(嗜鉻細胞瘤、急性腎炎)引起腦內、外動脈擴張時可引起頭痛。
三、腦膜炎刺激
  腦內炎症性滲出物,如腦膜炎或出血性疾病的血液刺激腦膜水腫、牽引腦膜而發生頭痛。
四、頭頸部肌肉收縮
  由於頭頸部肌肉收縮引起的頭痛叫做肌肉收縮性疼痛,分為 2 型:
  1. 原發性:原因不明,即緊張性頭痛,頭頸部肌肉因緊張而持久的收縮;
  2. 症狀性:由於頸部疾病引起反射性頸肌收縮,如頸部外傷、頸椎骨性關節炎、頸椎間盤病變等。
五、神經刺激或病損
  腦、頸神經壓迫性病變或炎症,如三叉神經炎、枕神經炎、腫瘤壓迫。
六、放射性頭痛
  眼耳鼻、副鼻竇、牙齒、頸部等處的病變,可擴散或反射到頭部和面部,產生頭痛。
七、神經活動障礙
  引起痛覺閾值下降、血管的自律神經調節不良等。見於神經症。
八、大腦神經元異常放電
  由於大腦皮層或下丘腦放電所致,EEG可見癇性波及慢波;丙戊酸鈉、卡馬西平等抗癲癇藥可預防部分頭痛性發作。

  另外,循證醫學發現,功能性頭痛占頭痛的 80% 以上,功能性頭痛以緊張性頭痛(或神經性頭痛、心源性頭痛或精神性頭痛)和血管性頭痛為主。這兩種頭痛的主要誘因及發病機轉都和社會—心理因素密切相關,是跨神經、精神兩學科的最常見之心身疾病。

  從以下各個項目來比較緊張性頭痛與叢發性頭痛,很容易混淆,考試中經常出現,大家留意噢!
  緊張性頭痛
(Tension headache)
叢發性頭痛
(C luster headache)
簡介 頭痛中最常見的一種類型,約占頭痛病人的 45% 。由于精神緊張等多種原因產生頭部、枕-頸部肌肉持續收縮引起的一種頭痛。 不同於偏頭痛,是屬於三叉自律神經頭痛。常主要是副交感神經興奮與交感神經抑制的結果,其中最常見的是流眼淚
特點 肌肉收縮性頭痛和精神性頭痛所引起為多。常慢性、持續性、雙側枕-頸部和頭部緊束感、重壓感為特徵。
  1. 頭痛突然開始,無先兆症狀;頭痛常出現在半夜或午睡時,使病人突然驚醒;
  2. 週期性發作是其特點。每天發作的時間很固定,所以又稱為鬧鐘頭痛。若好發於夜晚,特別是入睡 90 min 後的第一個 REM 期
  3. 在 1999 年,研究者以 PET首度証實叢發性頭痛病灶在下視丘。另外,Trigeminovascular system 被認為是叢發性頭痛之最後共同路徑。MRI 顯示,病患下視丘的 NAA/Cr 與 Cho/Cr 下降。
流行病學 青壯年居多,女性多見,男女比例為 4:5;多在 20 歲左右起病,隨年齡增長患病率增加。 發病年齡 20~50 歲,平均 30 歲,主要見於男性,男女之比為 4~5:1
誘因 心理因素如抑鬱、焦慮、心境不開闊等,是首發誘因;職業因素,交感神經興奮也是誘發因素之一 可能與抽煙有相關,隨著女性抽煙人口的增加,女性病患近年也逐漸增加。
  頭痛每次通常持續 30min~1 週,逐漸加重或整天持續不變。頭痛可持續數週或數個月;發作頻率以偶發或每天出現,在一天結束時加重,可以出現數年之久。 頭痛可持續 15min~3hr,一般在 30min 內;發作頻率不一,可為每二日 1 次至每日 8 次 。
理學檢查特點
  1. 多為雙側,位於後枕部、頂顳部,有時疼痛範圍廣泛。性質為鈍痛、脹痛、壓迫感、緊縮感,無搏動性,枕-頸部發緊、僵硬,轉頸時明顯,強度輕度至中度。
  2. 疼痛部位肌肉有壓痛點,有時牽拉頭皮也有疼痛,肌肉有僵硬感,有時可摸到 1 個或多個硬結,稱痛性結節
  3. 不妨礙日常生活,如走動或上下樓梯時頭痛不會加劇。
  4. 疲勞、緊張、激動、焦慮、失眠或憂鬱可使頭痛加重。頭部前後屈伸時可誘發疼痛。
  5. 多數病人有頭昏失眠、焦慮或憂鬱,部分病人伴有記憶力減退,注意力不集中
  1. 頭痛侷限在一側,位於眼眶周圍、眼球後,可向額、顳部、下頜部放射,甚至發展至枕部和頸部,為尖銳性劇痛。頭痛達高峰時,患者常用手擊打頭部。
  2. 頭痛發作時常伴同側結膜充血、流淚、流涕及鼻塞、Horner 綜合征,不伴有噁心、嘔吐
  3. 發作時常常坐立難安而到處走動(pacing),不同於偏頭痛的患者是需要休息的。
診斷標準 診斷主要依靠患者對頭痛部位、性質及發作的頻率描述。病患理學檢查及神經檢查均無異常,且病程已超過 1 年且腦部 CT 或 MRI 無異常。 臨床病史 + 週期性 + 一側嚴重頭痛 + 典型的自主神經症狀即可診斷。2004 年國際頭痛疾病分類第二版 (ICHD-2) 的診斷標準如下:
  1. 至少有5次符合B~D項之發作。
  2. 位於單側眼眶、上眼眶及或顳部重 度 或極重 度 疼痛,若不治療則 可持續 15 min 至 3hr 。
  3. 頭痛時至少伴下列一項:
    1. 同側結膜充血或流淚;
    2. 同側鼻黏膜充血或流鼻水;
    3. 同側眼瞼水腫;
    4. 同側前額及臉部出汗;
    5. 同側瞳孔縮小或眼瞼下垂;
    6. 不安的感覺或躁動;
  4. 發作頻率為每二日 1 次至每日 8 次。
注意事項 國際頭痛學會(IHS)依發作的病程分為發作性(episodic tension- type,ETTH)緊張性頭痛與慢性(chronic tension-type,CTTH)緊張性頭痛兩種。
  1. 國際頭痛學會(IHS)依發作的病程分為發作性(episodic)與慢性(chronic)叢發性頭痛兩種。慢性為持續發作一年以上。
  2. 病患至少要一次神經影像學檢查,特別是 MR ,主要是除外蝶鞍部(sella)附近 Tumor,特別是腦下垂體瘤。
治療 因為發病機轉不清楚,在藥物選擇上主要採用 NSAID 以減輕症狀,如 Ibuprofen、Naproxen、Proquazone;另外,還有肌肉鬆弛劑(Eperisone)、鎮靜劑;酌情應用抗抑鬱藥如 Amitriptyline 。
  1. 急性發作時可用 100% 氧氣,每分鐘 8-10 L,持續 10~15 min,約有 80% 病患見效。
  2. Sumatriptan 皮下注射對急性發作很有效。
  3. 發作時可先服用兩週的 prednisolone (1mg/kg),同時可加上 verapamil、valproic acid、或鋰鹽,約 1~3 個月即可減藥或停藥。
相關考題
1.病人於睡眠中因頭痛而痛醒,這位病人頭痛的病因中,以下何者是最不可能的答案?(95-2-21)
  1. 腦瘤引起腦壓上昇
  2. 緊張性頭痛(Tension headache)
  3. 偏頭痛(migraine)
  4. 三叉神經痛
解答:B

2.30 歲男性,4 年前開始每年10 至12 月都會產生單側頭痛,頭痛每天發作一次,天天發作達2個月之久。頭痛多半在半夜發生每次持續30分鐘至1小時,為重度、非搏動性疼痛,位於眼眶周圍。疼痛不因活動而增加,頭痛時不會噁心或嘔吐,也沒有畏光或怕吵等現象,但頭痛同側的眼睛會發紅流淚,同側鼻子也會鼻塞、流鼻涕。請問他最可能的診斷是: (96-2-57)
  1. 三叉神經痛(trigeminal neuralgia)
  2. 偏頭痛(migraine)
  3. 叢發性頭痛(cluster headache)
  4. 緊縮型頭痛(tension-type headache)
解答:C

3.一位43歲男性因右側眼眶周圍痛及頭痛合併流鼻水、流淚現象至急診室求診,這樣的頭痛在一年前也曾發生,當時兩星期內幾乎每天頭痛數小時,後來就不曾發生類似狀況。其頭痛最可能的原因為:(99-1-68)
  1. 頭痛
  2. 三叉神經痛
  3. 青光眼
  4. 叢發性頭痛
解答:D
刊名 小龍醫師館
關鍵詞 頭痛、牽引性頭痛、放射性頭痛、叢發性頭痛、收縮性頭痛、緊張性、神經科、神經激
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