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篇名
婦產科-子宮內膜癌
重要考點 子宮內膜癌(carcinoma of endometrium)是婦科常見的惡性腫瘤,發病率僅次於子宮頸癌(Cervical Cancer)。大多數起源於內膜腺體。發病年齡為50~60歲,占70%。絕經後陰道出血的患者,應當考慮患者有子宮內膜癌的可能。
說明
前言
  子宮內膜癌(carcinoma of endometrium)是婦科常見的惡性腫瘤,發病率僅次於子宮頸癌(Cervical Cancer)。發生於子宮體部,大多數起源於內膜腺體,故又稱子宮體癌或子宮內膜腺癌,其他的還有內膜棘腺癌(在腺癌中含有鱗狀上皮)、內膜腺鱗癌,各種類型的內膜癌臨床表現基本相似。
  近 20 年,子宮內膜癌發病率有上升趨勢,在歐洲,子宮內膜癌占子宮腫瘤10% ~ 25%,美國為20% ~ 25%,日本為3% ~ 8%。發病年齡為50 ~ 60歲,占70%,40歲以下占6.1%,70 歲以上占1.2% 。
病因學
  已有充分的證據證明,雌激素與內膜癌之間的存在著因果關係--雌激素(estrogen)中雌三醇(estriol,E3)不促使子宮內膜增生,而E2、E1則易促使內膜增生,有增加子宮內膜癌的危險。
  1. 遺傳因素:遺傳性非息肉性結腸直腸癌(HNPCC)基因有突變(MLH1,MSH2)的婦女,患子宮內膜癌的概率為 40% ~ 60% 。
  2. 危險因素:暴露于下列因素會增加患子宮內膜癌的風險,包括:
    (1) 高脂肪飲食與子宮內膜癌有直接關係肥胖(脂肪過多,導致雄激素芳香化,則雌激素增多)、糖尿病(DM)或糖耐量不正常者(患子宮內膜癌的危險比正常人增加 2.8 倍)、高血壓(hypertension)(內膜癌伴高血壓者較多)等三者並存於子宮內膜癌患者,稱為“宮內膜的三聯征”或“宮內膜癌症候群”。
    (2) 多囊卵巢綜合征(PCOS, polycystic ovary syndrome)表現為不排卵,而使子宮內膜處於高水準的、持續的雌激素作用之下,缺乏孕激素的調節和週期性的子宮內膜剝脫,而發生增生性改變。
    (3) 外源性雌激素
       服用雌激素的婦女具有高度發生子宮內膜癌的危險,包括絕經後僅補充雌激素而未補充孕激素、使用“天然”激素的替代療法,等皆有關。
    (4) 他莫昔芬(Tamoxifen, TAM)
       具有抗雌激素和弱雌激素作用的雙重效應,在子宮起與雌激素相似作用,在乳房組織起對抗雌激素的作用
症狀和體徵
  1. 頻繁的陰道不規則出血:未絕經者經量增多、經期延長,以及絕經後陰道出血的患者應當考慮患者有子宮內膜癌的可能。
  2. 白帶增加、或為漿液性、或為血性白帶,合併感染則有膿性或膿血性排液並有惡臭。
  3. 晚期癌可浸潤周圍組織或壓迫神經引起下腹及腰部疼痛,並向下肢及足部放射。
  4. 檢查:早期子宮大小形態可正常;當疾病逐漸發展,子宮可增大,質地稍軟;侵犯宮頸,向周圍浸潤則子宮固定,在子宮旁可摸到不規則結節狀物;晚期可見癌組織自宮頸口脫出,質脆、觸之易出血。
檢查
  1. 宮腔吸管或宮腔刷放入宮腔吸取分泌物找癌細胞,陽性率達 90%,可作為篩選檢查。
  2. 超音波:早期無明顯異常或僅出現內膜結構變化;病變發展,內膜明顯增厚且不規則內部回聲不均,宮腔擴大;晚期子宮體增大,輪廓不規則,子宮內可見不規則團塊,內膜邊界不清不完整;若宮頸管堵塞宮腔積液、積血或積膿,可顯示無回聲區
  3. 先診斷性刮宮,再做分段性診刮,刮出組織分別送病理,確診率可達 94% 。
  4. 宮腔鏡檢查並活組織檢查檢:可表現為息肉型、結節型、乳頭型、潰瘍型、彌散型,活檢可確診
  5. 三大常規:長期陰道流血可致貧血;如轉移至膀胱,尿內見RBC;如轉移至直腸,大便有隱血反應。
臨床及病理分期 重點喔!!
1982年FIGO子宮內膜癌的臨床分期
I期 腫瘤局限於宮體
Ia期 子宮腔長度≦8c m
Ib期 子宮腔長度 > 8c m
Ⅱ期 伴有遠處轉移或腹腔種植
Ⅲ期

腫瘤播散於子宮體外,局限於盆腔內
(陰道、宮旁組織可能受累,但未累及膀胱、直腸)

Ⅳ期 腫瘤播散於盆腔內累及膀胱或直腸 (黏膜明顯受侵犯) ,或有盆腔以外的播散。
Ⅳa期 侵犯臨近器官,如直腸或膀胱
Ⅳb期 遠處轉移
【PS】根據組織學分類,Ⅰa 及Ⅰb 又可分為 4 個亞類,
即:G1:高分化腺癌;G2:中度分化腺癌;G3:分化腺癌;G4:未定級。
1988年FIGO子宮內膜癌的手術病理分期
I期 Ia 期 腫瘤局限於子宮內膜
Ib 期 腫瘤侵犯深度≦1/2 肌層
Ic 期 腫瘤侵犯深度 >1/2 肌層
Ⅱ 期 Ⅱa 期 僅宮頸黏膜腺體受侵犯
Ⅱb 期 宮頸間質受侵犯
Ⅲ 期 Ⅲa 期 腫瘤累及漿膜和 (或) 單雙側附件和 (或) 腹腔細胞學陽性
Ⅲb 期 陰道轉移
Ⅲc 期 轉移盆腔和 / 或腹主動脈旁淋巴結
Ⅳ期 Ⅳ a 期 病變累及膀胱和 / 腸黏膜
Ⅳ b 期 遠處轉移包括腹腔外和 / 或腹股溝淋巴結
治療
  1. 手術治療為主要治療方法
    開腹探查,沖洗腹腔,Ⅰ期行全子宮切除術(TAH)及雙側附件切除術(BSO)是標準治療方法;Ⅱ期患者爭取行擴大切除及盆腔淋巴結廓清術;Ⅲ期爭取行擴大的子宮全切及雙側附件切除術,或腫瘤縮減術,如果條件可,也可行淋巴結廓清術
  2. 輔助治療
    體外照射和 / 或經陰道緩慢照射可以減少 3 級及以上患者的盆腔癌之復發率;化療對於有些患者有效。
  3. 腫瘤復發的治療
    放療或盆腔臟器去除術可以至局部復發的子宮內膜癌;聯合化療(紫杉醇 PTX 、吡柔比星(Pirarubicin/THP,能迅速進入癌細胞,通過直接抑制核酸合成,在細胞分裂的 G2 期阻斷細胞週期,從而殺滅癌細胞)、順鉑(cis-platinum/DDP)、TAP)等對於腫瘤全身的應答率反應最高。
  4. 姑息療法
    激素療法(孕酮 progesterone 或他莫昔芬)的不良反應最小,應答率合理,尤其對 1 級腫瘤患者
    孕激素治療:常用醋酸甲孕酮 200 ~ 400mg/ 日,po
          或己酸孕酮 500mg,2 次 / 周,im(至少用藥 3 個月)
          抗雌激素製劑:Tamoxifen 10 ~ 20mg,Bid(可長期應用)
小龍的叮嚀
  子宮內膜癌影響預後的因素包括患者的年齡、病理類型、病理分級、手術分期、腹膜細胞學結果、腫瘤大小、對淋巴及血管的侵犯以及肌層浸潤的深度等。子宮內膜癌的臨床症狀明顯,癌細胞生長慢,轉移發生晚,加之治療效果在婦科惡性腫瘤中是比較好的,因此預後亦較好,子宮內膜癌 5 年生存率大致 在 60%-70% 之間腺癌、棘腺癌預後較好,腺鱗癌、透明細胞癌較差。復發時間多在 3 年內,如治療後 5 年仍未復發,則以後復發機會很小。在預防方面可以使用口服避孕藥可以降低子宮內膜癌的發病風險,或是激素療法通常可以預防子宮內膜增生進展為子宮內膜癌。
相關考題
1.多囊性卵巢症候群(PCOS)與下列何者疾病最無關?(94-1-41)
  1. 子宮頸鱗狀上皮癌
  2. 子宮內膜癌
  3. 乳癌
  4. 卵巢癌
解答:A

2.腹腔鏡手術目前已開始使用來治療一些早期婦癌病人,目前適用於何種病患?(96-2-33)
  1. 子宮內膜癌
  2. 卵巢癌
  3. 陰道癌
  4. 輸卵管癌
解答:A or B

3.對於子宮內膜癌FIGO 分期為stage Ib G3 期的病人,最常使用的術後治療計畫為何?(97-1-29)
  1. 小心追蹤檢查
  2. 放射線治療
  3. 黃體素治療
  4. 化學療法
解答:B

4.下列有關肥胖婦女的敘述,何者正確?(97-2-36)
  1. 子宮內膜癌症危險降低
  2. 性荷爾蒙結合球蛋白(sex hormone binding globulin)降低
  3. 游離雄性素降低
  4. 雌素酮(estrone)降低
解答:D

5.下列那一項不是子宮內膜癌的危險因子? (97-2-45)
  1. 多胎
  2. 肥胖
  3. 服用Tamoxifen
  4. 服用動情激素
解答:A

6.下列那一種子宮內膜增生(endometrial hyperplasia)的組織病理最易導致子宮內膜癌? (97-2-49)
  1. cystic without atypia
  2. adenomatous without atypia
  3. cystic with atypia
  4. adenomatous with atypia
解答:D

7.子宮內膜癌的那一種組織類型預後最佳? (98-1-30)
  1. Clear cell carcinoma
  2. Mucinous carcinoma
  3. Papillary serous carcinoma
  4. Endometrioid adenocarcinoma
解答:D

8.停經後婦女不正常子宮出血,最常見的原因是:(98-2-52)
  1. 荷爾蒙失調或補充荷爾蒙引起的
  2. 子宮內膜癌
  3. 子宮頸癌
  4. 子宮息肉
解答:A
刊名 小龍醫師館
關鍵詞 子宮內膜癌、惡性腫瘤、內膜癌、高脂肪飲食、手術治療、腺癌、棘腺癌、腺鱗癌
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