婦產科-妊娠高血壓-高點醫護網
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篇名
婦產科-妊娠高血壓
說明
一、前言
  此次主題是妊娠高血壓,這也是各位每年考試必考的重點之一。所謂子癲前症(妊娠毒血症)就是孕婦在懷孕時期,同時合併有高血壓(大多數是自懷孕20週開始)、蛋白尿與全身性水腫。子癲前症會使胎兒生長發育遲緩(IUGR),或胎盤過早剝離而造成死胎的機會大增。因此,孕婦每一次的產前檢查都應測量其血壓以及尿蛋白的檢測,以希望早期發現子癲前症。
二、發生之危險因素
  1. 精神過分緊張或受刺激
  2. 寒冷季節或氣溫變化過大
  3. 年齡過小的初孕婦或高齡(> 35歲)初孕婦
  4. 有慢性高血壓、慢性腎炎、DM等病史的孕婦
  5. 重度貧血、營養不良的孕婦
  6. 體型矮胖,即身體質量指數(BMI) = [ 體重(kg)/身高(m) 2 ] > 0.24
  7. 如羊水過多、雙胎、糖尿病巨大兒及葡萄胎之等子宮張力過高者
  8. 有高血壓家族史者,尤其是孕婦的母親有妊娠高血壓史
三、病理生理學改變
  基本的病生理:全身小血管痙攣
腦部血管痙攣 腦組織缺氧、水腫、嚴重時出血、抽搐、昏迷,腦疝形成而致死。
腎臟血管痙攣 腎血流量減少,組織缺氧,腎血管壁通透性增加,出現蛋白尿、尿少,嚴重者出現腎功能衰竭。
肝臟血管痙攣 可致血清轉氨酶升高,出現黃疸;特徵為門靜脈周圍出血纖維素性血栓形成→肝實質缺血壞死、出血。
心臟血管痙攣 血壓升高,外周阻力增加,心肌缺血、肺水腫,心力衰竭。
子宮血管痙攣 胎盤供血不足,絨毛退行性病變;病變緩慢時,致胎兒宮內生長遲緩(IUGR),病變急劇時,導致胎死宮內,嚴重時胎盤後小血管破裂而胎盤早剝。
眼底小動脈痙攣 血管痙攣、水腫,滲出、出血,甚至視網膜剝離、失明等。
腎小血管痙攣 可能由於腎小球GRF下降、腎上腺皮質激素與ADH分泌增加,導致水鈉滯留,組織水腫,體重異常增加。
對血液系統影響 血管壁滲透性增加,血液濃縮,血容量不足,Hct上升;重症患者可發生DIC或HELLP綜合徵(血小板﹤100*10 9/L,肝轉氨酶升高,溶血)
四、臨床分類 ( 重點到了喔~ )
分類 定義
妊娠高血壓綜合徵 妊娠期首次出現BP?140/90mmHg,多發生在妊娠20週以後至產後2週,並於產後12週恢復正常。
輕度子癲前症 血壓為130/90~140/100mmHg,或較基礎血壓升高30/15mmHg,伴輕度蛋白尿及水腫。
中度子癲前症 血壓>140/100~160/110mmHg,蛋白尿“+”或伴有水腫及輕度自覺症狀等。
嚴重型子癲前症 為血壓>=160/110mmHg,蛋白尿“+”→“++++”,伴水腫及頭痛等。
子癲 在妊娠高血壓基礎上出現抽搐,無法以其他原因來解釋。
五、臨床表現
  輕度妊娠高血壓:此階段可持續數日至數週,可逐漸發展或迅速惡化;
  中度妊娠高血壓:血壓進一步升高,症狀可見上表;
  重度妊娠高血壓:包括子癲前症及子癲,出現頭痛、視力模糊等自覺症狀,嚴重者抽搐、昏迷。
  妊娠高血壓水腫的特點:開始時僅表現為體重增加(隱性水腫),以後逐漸發展為臨床可見之水腫----水腫從踝部開始,向上發展,程度分為四級。
水腫分級 臨床表現
(+) 小腿以下之凹陷性水腫,經休息後仍不消退
(++) 水腫延及至大腿
(+++) 水腫蔓延到外陰或腹部
(++++) 全身水腫,甚或有胸水或腹水
六、合併症
孕婦 心臟衰竭、腦出血、肺水腫、胎盤早期剝離、產後大出血、凝血功能障礙、HELLP綜合徵、急性腎功能衰竭。
胎兒 FGR、死胎、胎兒窘迫。
七、注意事項
  1. 心力衰竭的先兆表現為輕度咳嗽或夜間咳嗆,易被臨床醫師忽視,誤認為上呼吸道感染;此外,常有體重急速增加而下肢水腫很輕,這種隱性水腫也易被忽視。
  2. 發生腦中風的妊娠高血壓患者在發病前數天或數小時內可有頭痛、眩暈或昏厥,運動或感覺障礙,視力模糊,進一步加重者,有噴射性嘔吐、大小便失禁、偏癱、意識模糊或昏迷、抽搐、瞳孔縮小或兩側不等大、對光反射消失。
  3. HELLP綜合徵的臨床表現此為重點!
    典型表現為乏力,右上腹部不適或疼痛,最近體重過度增加及其他一些症狀;少數病人可有黃疸、視力模糊、低血糖、低血鈉及腎源性尿崩症;病患常抽搐、牙齦出血、右上腹痛、血尿或便血而就診。
八、腦損傷
  輕度者以休息為主;中、重度者治療準則:鎮靜、解痙攣、降血壓、擴充血容量或利尿劑使用,必要時還必須抗凝,並適當時機終止妊娠,以防治子癲及其嚴重合併症出現
(一)一般治療
  1. 左側臥位休息:
    (1) 因為可以糾正妊娠子宮右旋,減輕妊娠子宮對腹主動脈及髂動脈的壓力;
    (2) 減輕妊娠子宮對下腔靜脈壓力,增加回心血量,尿量增多;
    (3) 改善子宮胎盤供血,糾正胎兒宮內缺氧;
  2. 飲食方面可給予高蛋白、高維生素、低脂肪、低碳水化合物、低鈉鹽飲食。
(二)藥物治療
最重要的藥物是解痙攣藥物--硫酸鎂,尚必須給予鎮靜藥物、降壓藥物、利尿藥物等。
注意事項
硫酸鎂的治療濃度與中毒劑量比較接近,故治療過程應嚴密觀察,以防過量而中毒;中毒跡象為:
(1) 腱反射消失;
(2) 呼吸<16bpm;
(3) 24hr尿量<600ml;
(4) 出現呼吸抑制、心律紊亂等中毒症狀時,可立即10%葡萄糖酸鈣10ml IV解毒;
(5) baby娩出後Oxytocin im,以預防產後出血。
  1. 硫酸鎂治療後血壓仍然是>=160/110mmHg者,為防止腦溢血、胎盤早期剝離等合併症發生,酌情選擇降壓藥,但不影響心輸出量、腎臟及子宮胎盤血流量。
  2. 擴充血容量藥物使用原則,是在解除痙攣的基礎上來實行,所以必須符合:尿比重>= 1.020;Hct>0.35
  3. 審慎使用利尿劑:用於妊娠高血壓併發心臟衰竭、急性肺水腫;全身水腫或伴有腹水;嚴重貧血,血容量過多者。
(三) 適當時機予以終止妊娠
妊娠高血壓是妊娠特有的疾病,一旦終止妊娠,病情迅速好轉,故適當時間予以終止妊娠是根本的治療措施。所以須符合以下條件
  1. 重度妊娠高血壓者積極地治療24~72小時後,病情惡化者;
  2. 孕期>=34週者,胎兒已成熟應考慮終止妊娠;
  3. 孕期<34週者,胎盤功能減退,胎兒已成熟,應考慮終止妊娠;
  4. 孕期<34週者,胎盤功能減退,胎兒尚未成熟,給予Dexamathasone促胎肺成熟後可終止妊娠;
  5. 子癲控制後2小時可考慮終止妊娠。
小龍醫師的叮嚀
  本單元重要的考點在臨床分類、如何治療及各治療適應症、還有HELLP綜合徵的臨床表現。每年必考喔!
相關考題
1.一位28歲初孕婦,在妊娠34週出現頭痛、視力模糊等症狀。血壓180/100mmHg,尿蛋白(++),眼底動靜脈比為1:2,視網膜水腫。本例診斷應是:
  1. 中度妊娠高血壓
  2. 子癲前症
  3. 子癲
  4. 妊娠合併原發性高血壓
解答:B

下面兩題摘自考選部醫師專技考試題目
2.20 歲孕婦,G1P0,妊娠31 週,主訴:頭痛,視力模糊有一天之久。血壓200/140 mmHg,下肢水腫(+++),蛋白尿(++++),深部肌腱反射(+++),GOT 上升,血小板下降,有溶血現象。請問最可能的診斷為何??(97-2-30)
  1. 肝昏迷
  2. 腎衰竭
  3. 子癇症
  4. HELLP 症候群
解答:D

3.下列何者不是嚴重型子癇前症(severe preeclampsia)之指標? (96-1-73)
  1. 頭痛
  2. 上腹痛
  3. 視覺模糊
  4. 多尿
解答:B
刊名 小龍醫師館
關鍵詞 妊娠、高血壓、妊娠高血壓、纖維素性、血管痙攣、子癲前症、臨床表現、腦損傷
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