篇名
小兒科-哮吼
重要考點 哮吼典型表現是聲音沙啞、犬吠樣咳嗽、吸氣性喘鳴及呼吸窘迫症狀。大多由病毒感染所引起,其中又以副流感病毒(parainfluenza virus)1型及2型感染最多見
說明
病因
  哮吼(Croup)是一種兒童常見的上呼吸道阻塞性疾病,典型臨床表現是聲音沙啞(hoarse voice)、犬吠樣咳嗽(barking cough)、吸氣性喘鳴(inspiratory strider )及呼吸窘迫症狀。哮吼症候群(croup syndrome)是範圍廣泛的一群疾病所引起的臨床症候群,如急性喉-氣管炎(acute laryngotracheitis)與痙攣性哮吼(spasmodic croup)是由病毒感染所引起,症狀較為輕微,而急性細菌性氣管炎、喉-氣管-支氣管炎及喉-氣管-支氣管肺炎則由細菌感染所致,症狀較為嚴重(Others use the term more broadly, to include acute laryngotracheitis, spasmodic croup, , bacterial tracheitis, laryngotracheobronchitis, and laryngotracheobronchopneumonitis. The first two conditions involve a viral infection and are generally milder; the last three are due to bacterial infection and are usually of greater severity)。
流行病學
  Croup佔兒科呼吸道疾病15%,好發在6個月~6歲年齡,男多於女,在青少年或成人則罕見(affects about 15% of children at some point, most commonly between 6 months and 5~6 years of age. It is almost never seen in teenagers or adults)。多流行於晚秋及早冬季節。
病因
  病毒感染是急性喉-氣管炎(acute laryngotracheitis)與痙攣性哮吼最常見的病因,75%病例以副流感病毒(parainfluenza virus)1型及2型感染為主(Viral croup & acute laryngotracheitis is caused by parainfluenza virus, primarily types 1 and 2, in 75% of cases),其他還包括呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus,RSV)、流感病毒A型及B型(influenza A and B)、腺病毒(adenovirus);痙攣性哮吼是病毒引起的過敏反應。急性細菌性氣管炎常見由金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌(The most common bacteria implicated are Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, and Moraxella catarrhalis)等引起。
【註1】副流感病毒是秋天最主要的呼吸道病毒感染,有type1~type4四型,其中type1、type2兩型常侵犯聲帶周圍組織,故常有哮吼臨床表徵;type3常侵犯下呼吸道,故常有細支氣管炎或肺炎。一般成年人以發燒、咽痛、咳嗽居多,流鼻水不多。副流感病毒也可造成中耳炎或腮腺炎。
【註2】A-族鏈球菌潛伏期很短,約12hr~4天,病程3~5天,常發生在5~15歲。常表現發熱、頭痛、咽痛、吞嚥困難、流鼻水、聲音沙啞,可伴有嘔吐和腹痛,但咳嗽與腹瀉較少見。多數患者可出現化膿性扁桃腺炎,軟顎可見出血點,30%出現頸前淋巴結腫大。 少數造成腎絲球腎炎或風濕熱。另外,A-族鏈球菌也可造引起學齡兒童之猩紅熱,表現為發熱、皮疹、草莓舌,四肢關節皺摺區點狀出血(Pastia線)。也可引起肺炎、中耳炎、鼻竇炎。
臨床症狀
  1. 急性喉氣管炎(acute laryngotracheitis):
    典型表現為聲音沙啞(hoarse voice)、犬吠樣咳嗽(The barking cough is often described as resembling the call of a seal or sea lion)夜間加重(worsens at night)、吸氣性喘鳴(inspiratory strider),情緒激動或哭鬧時尤甚(worsened by agitation or crying),可伴有一般感冒症狀、發熱。嚴重者常呼吸困難(difficult breathing)、鼻翼搧動,呼吸肌凹陷(Chest wall retraction)。內視鏡可見到喉頭黏膜黏膜紅腫。頸部前側X-ray檢查,典型可見聲門下方氣道縮窄,出現 尖塔徵象(steeple sign) ( the steeple sign:a sign on a frontal radiograph of tracheal narrowing and suggestive of the diagnosis of croup;The subglottic tracheal narrowing produces an inverted V appearance)。
  2. 痙攣性哮吼(spasmodic croup):
    和急性喉頭氣管炎很類似,突發咳、喘,吸氣喘嗚,不發燒,內視鏡可見到喉頭黏膜白且潮濕
診斷
  首先須排除其他上呼吸道阻塞原因,特別是急性會厭炎、異物阻塞、喉頭水腫、咽後膿腫(The first step is to exclude other obstructive conditions of the upper airway, especially epiglottitis, an airway foreign body, subglottic stenosis, angioedema, retropharyngeal abscess)。另外,可以做頸部X-ray攝片,但並非人人都必須做,必須注意是尖塔徵象(steeple sign)陽性率可能不到一半。血液常規或病毒培養並非一定要做,需注意操作過程有可能加重症狀。若標準治療後仍無法有效改善症狀,則必須考慮細菌感染的可能性(Other investigations (such as blood tests and viral culture) are discouraged, as they may cause unnecessary agitation and thus worsen the stress on the compromised airway.Bacterial infection should be considered if a person does not improve with standard treatment)。
嚴重度
  對於croup 嚴重度最常採用Westley score記分方式,根據以下五個項目予以總計,分別是level of consciousness、Chest wall retractions、cyanosis、stridor and air entry,最高17分,分數越高表示症狀越嚴重。85%以上屬於輕度。
(1) A total score of ≦2:輕度。The characteristic barking cough and hoarseness may be present, but there is no stridor at rest。
(2) A total score of 3~5:中度。It presents with easily heard stridor, but with few other signs。
(3) A total score of 6~11:重度。It also presents with obvious stridor, but also features marked chest wall indrawing。
(4) A total score of ≧12:呼吸衰竭。The barking cough and stridor may no longer be prominent at this stage。
特徵 分數
0 1 2 3 4 5
Level of
consciousness
正常         不清楚
Chest wall
retraction
   
Cyanosis       激動時出現 休息時出現
Stridor 激動時出現 休息時出現      
Air entry 正常 減少 顯著降低      
鑑別診斷
  急性會厭炎(epiglottitis):B型嗜血桿菌(H. influenzae B),常見在2~7歲。由於聲帶沒受到侵襲,所以,聲音沙啞與吠狀咳嗽罕見。患者高熱、流涎(drooling),坐姿時出現頸部後仰與下巴前傾的姿勢,內視鏡可見到草莓樣會厭。頸部前側X-ray檢查:會厭腫脹,出現拇指徵象(thumb sign)等可供鑑別
治療
  1. 保持安靜,吸氧:氧飽和度在92%以下,或嚴重患者需住院治療觀察。
  2. 冷濕氧氣罩治療(Mist Treatment):可降低黏膜炎症,減少呼吸道分泌物和及其黏稠度。
  3. 腎上腺素治療(Epinephrine):可減少吸氣喘嗚聲和過度使用肋間肌呼吸,用於嚴重患者(epinephrine used in severe cases),在用藥後10~30min後可見效果,但只能維持2hrs。
  4. 類固醇治療(Corticosteroids):常規使用(Steroids are given routinely),可降低喉頭黏膜水腫現象。
  5. 氣管插管(Endotracheal Intubation):對於嚴重呼吸道阻塞患者,氣管插管可解除嚴重喉頭水腫情況,以維持呼吸道暢通
  6. 抗生素治療:若是合併細菌感染時必要性使用(antibiotics are not used unless secondary bacterial infection is suspected)。
一般治療2~4小時後,未見後續併發症出現,且症狀明顯淺輕或消失則可出院。
相關考題
1.關於急性會厭炎(acute epiglottitis)之敘述,以下何者錯誤? < 100-2-23 >
  1. 最常見之致病菌為B型嗜血桿菌(H. influenzae B
  2. 頸部X光呈現“steeple sign”
  3. 可能造成上呼吸道阻塞
  4. 治療首重呼吸道之建立
解答:B
歷期 20150101 (5期)
關鍵詞 小兒科、哮吼、急性會厭炎、犬吠樣咳嗽、呼吸窘迫、副流感病毒、氣管炎、臨床醫學教室
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