小龍醫師館

一般外科外科手術感染

談到一般外科部分，課程會分成幾個章節，分批分次談論在考試中容易出題的重點
　　雖然，各家醫院仍不遺餘力地透過各種途徑，如手術技術與預防性抗生素（prophylactic antibiotics）使用等來增強對感染的管控，但手術傷口感染仍舊是造成死亡的主要因素。其原因主要包括抗藥性菌種之出現、植入的器材和移植的組織手術之增加、老年手術病人之增多（老年人可能有慢性病、或免疫抑制疾病）等。 　　指手術後30天內有感染發生，症狀是傷口紅腫﹑發熱﹑疼痛﹑貫膿﹐而且縫口裂開。手術部位傷口感染又分為以下三種：

1. ”表面”切口手術傷口感染
2. ”深部”切口手術傷口感染
3. 組織器官或腔隙傷口感染
   Surgical wound 的分類，可分為
   (1) 第一級/清潔傷口（clean wound）：
   1. 指傷口無發炎且不是位在呼吸道、消化道、泌尿道、生殖道等；
   2. 傷口主要是密閉的，若需要引流也是採密閉系統。
   (2) 第二級/清潔但易受污染傷口（clean contaminated wound）：
   　 指特別是在口咽、膽道、闌尾、陰道部位之手術傷口。
   1. 在控制情形下呼吸道、消化道、泌尿道、生殖道之無污染傷口；
   2. 無感染證據或手術未造成重要裂縫。
   (3) 第三級/污染傷口（contaminated wound）：
   1. 指開放性、新產生的傷口；
   2. 在無菌手術下，切口有急性炎症反應但未化膿、腸道慣膿、手術造成裂縫如開胸直接心外按摩等情形。
   (4) 第四級/骯髒傷口（dirty wound）：
   1. 舊有的傷口有壞死組織存留、新傷口有感染、臟器穿孔等；
   2. 造成術後傷口感染之病菌在術前既已存在於此部位。

1. 厭氧菌：
   包括Bacteroides fragilis（最常見）及Clostridum(包括C. difficile、C. Perfringens、C. tetani、C. botulinum等)。
   (1) C. tetani會造成痙攣性苦笑面容（risus sardonicus）及牙關緊閉(lockjaw)。
   (2) C. difficile為G+，分泌外毒素，可致偽膜性結腸炎（pseudomembranous colitis）。
   一般在使用抗生素治療後 5-10 天的病患約5-20%發生嚴重腹瀉，故又稱為CDIC (C. difficileinduced colitis)，治療以vancmycin或metonidazole為主，兩者治療的反應率都高於90%，療效也相當，副作用及治療後的復發率也無明顯差異。
   其中與CDIC 最相關的抗生素包括clindamycin、ampicillin、cepharosporins，其次是chloramphenicol、erythromycin等。此為重點中的重點，各位一定要記住喔！
2. 真菌：
   以Candida albicans最常見。

根據手術後感染可能的病原菌、手術範圍、手術部位與污染程度、手術持續時間等因素，預防性抗生素的使用原則如下：

1. 清潔手術：分兩種情況
   (1)如疝(Herniaplasty)、乳房(Mastectomy)、甲狀腺(Thyroidectomy)、精索靜脈等一般中小清潔手術，原則上不用抗生素。
   (2)如頭顱、心臟、頭顱、骨關節之大型清潔手術，一般於手術切開前1小時內（within 1 hour before incision）靜脈給Cefazolin Q8h（或Ampicillin）＋ GentamycinQ12h。若手術時間較長，可於術中追加。術後超過24小時再給與抗生素，則無降低感染功效
2. 清潔但易受污染的手術：
   原則上手術當日使用抗生素，必要時可延長至手術後48h。
3. 污染的手術：
   從手術前至手術後即按治療性使用抗生素的原則用藥。

　　要減少手術後的傷口感染率，必須在手術前做好適當的預防措施，包括治療身體其他部位感染、戒煙、DM患者將血糖控制穩定、增強身體的免疫能力、糾正貧血、最好在手術室內使用電動式剃刀剃毛等等。
　　此部分考試考的不多，但也不可疏忽。在外科實習時也必定會用到的，所以把它當作一般概念來記吧！

外科、外科手術、手術傷口、表面切口、深部切口、外科病菌、抗生素