婦產科-多囊性卵巢症候群

　　多囊性卵巢症候群(polycystic ovary syndrome ，PCOS)是一種很常見的婦科內分泌疾病，以持續不排卵、高雄激素或胰島素抗性（insulin resistance，IR）為特徵的內分泌紊亂的症候群。人群的發病率很高，按照目前的診斷標準，估計人群中發病率超過 5%（有文獻報導 3%-22%）。在現代醫學，超音波是最敏感的指標，能夠提示卵巢的形態學改變，即多囊狀改變。這個疾病不僅僅是卵巢病變，腎上腺功能亢進(hypercorticism)、腦垂體激素分泌功能異常、肝臟(liver)和脂肪組織(adipose tissue)的功能異常，都會參與疾病的進程。
　　另外一組資料：超音波診斷 PCOS 的患者中有月經絮亂、高雄激素血症、肥胖的發生率分別為66%、70%、38%。PCOS 是高度異質性疾病，許多患者三大主要表現並不同時具備，目前尚沒有公認的定義，病因也沒有明確，我們要掌握這一疾病的臨床表現、診斷以及處理，很常出現在試題中。 一、卵巢

1. 大體：見雙側卵巢均勻性增大，為正常婦女的2~5倍，灰白色，包膜增厚且堅韌。
2. 白膜下見多個不成熟階段的卵泡呈囊性擴張及閉鎖卵泡，無成熟卵泡生成及排卵跡象。

二、子宮內膜(endometrium)
　　由於患者長期無排卵，子宮內膜長期受雌激素的刺激，可導致不同程度的增殖性改變，出現單純性增生或複雜性增生、甚至非典型增生。

• 月經失調（menstrual disorder）：最主要的症狀，一般表現為月經稀少(oligomenorrhea)或閉經(amenorrhoea)。
• 肥胖（fatness）：半數以上的患者體重指數 BMI>25kg/cm 2 ，這與胰島素抗性密切相關。
  【註1】體重在青春期開始增長，這時可有生理性胰島素抗性，在 PCOS 患者中，遺傳性胰島素抗性進一步導致體重增加；這種胰島素抗性具有肥胖傾向；另外，體重的增加又加重胰島素抗性與胰島素的分泌，這就形成了惡性循環。
• 不孕、多毛（hypertrichosis）、痤瘡（acnesis）、黑棘皮症（acanthosis nigricans，AN）
  【註2】黑棘皮症是指陰唇、頸背部、腋下、乳房下和腹股溝等皮膚皺褶部位出現灰褐色色素沉著，呈對稱性、皮膚增厚、質地柔軟。

一、經陰道超音波檢查
　　診斷標準

1. 增大的卵巢面積或體積；
2. 10~15個小卵泡(d<10mm)，外周呈串珠樣排列；
3. 卵巢基質回聲增強。

二、內分泌測定
　　生化指標異常，如促黃體生成素(LH)與促卵泡素(FSH)比值↑(早卵泡期正常比值為1：1，嚴重者 > 3：1)，雄激素水準↑、性激素結合蛋白(SHBG=sex hormone binding globulin)↓。
【註3】

1. PCOS 患者 LH 分泌亢進，這與月經失調以及生育能力下降有關。
2. PCOS 患者的睾酮(testosterone)和雄烯二酮(androstenedione)水準↑，這是由於卵巢源性雄激素分泌絮亂導致，進一步發展，則致SHBG↓。
3. 有些 PCOS 患者可有 PRL 水準升高，出現中度的高泌乳素血症(androstenedione)；另外，PCOS 患者的17 — α羥孕酮一般正常，而硫酸脫氫表雄酮(dehydroepiandrosterone sulfate，DHEAS)水準輕度↑。

診斷標準

1. 無排卵或偶發性排卵；
2. 臨床或生活指標提示存在高雄激素血症，並且排除其他可能導致高雄激素的因素；
3. 超音波提示卵巢呈多囊性改變；
4. 符合以上 3 項中的 2 項即可診斷。

【註4】排除導致高雄激素的病因包括：先天性腎上腺皮質增生(adrenal cortical hyperplasia)、Cushing症候群、分泌雄激素的腫瘤。 打破長期高雄激素無排卵的惡性循環。

1. 對於肥胖的患者要減輕體重，加強運動、控制飲食、必要時輔於降低代謝的減肥藥。
2. 藥物治療
   (1) 口服避孕藥：這是長期治療的主要藥物，作用機制是減少 LH 與 FSH 的分泌，從而抑制卵巢分泌雄激素，進而促進肝臟生成 SHBG ，降低 DHEA(脫氫表雄酮)的水準，同時可以預防子宮內膜癌(endometrial cancer)；另外，體毛較多的可以用Cyproterone、Antisterone(即Spironolactone) 。
   (2) Progestin (孕激素)：可以抑制垂體釋放 LH 和 FSH，降低血中雄激素水準，但常會出現突破性的出血，需注意；對於沒有生育問題但月經週期絮亂的患者，可單獨應用孕激素治療，也可以聯合雌激素治療。
   (3) Clomifene：對於有生育要求婦女的首選藥。
   (4) 促胰島素敏感藥物 (Metformin)：用於降低血中雄激素的水準，增加卵巢排卵率，提高糖耐量，但是臨床應用上未被認可。
3. 手術治療
   手術有卵巢楔形切除術(wedge resection of ovary)、腹腔鏡下電灼術(electrocautery)、多點穿刺術或鐳射打孔術(laser drilling)。

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