小兒科-新生兒溶血病

新生兒溶血病系指母子血型不合而引起的同族免疫性溶血，以ABO血型不合最常見。

　　新生兒溶血病(hemolytic disease of newborn，HDN)系指母子血型不合而引起的同族免疫性溶血。在已發現的人類26個血型系統中，以ABO血型不合最常見，其次是Rh血型不合。今天主要從臨床表現、診斷、併發症及治療方面歸納考試重點，希望有助於各位複習：

一、臨床表現

1. 黃疸(jaundice)
   • 多數ABO溶血病的黃疸在生後第 2-3 天出現，而Rh溶血病一般在24小時內出現且迅速加重。
2. 貧血(anemia)
   • 貧血可持續至出生後 3~7 周，早期新生兒 Hb< 14.5g /dl 可診斷為貧血。
3. 肝脾大(hepatosplenomegaly)
   • Rh 溶血病患兒多有不同程度的肝脾增大。

二、併發
　　膽紅素腦病(bilirubin encephalopathy)是新生兒溶血病的最嚴重併發症，早產兒更容易發生，多於生後 4-7 天出現症狀，臨床上將其分為 4 期：

1. 警告期(Warning period)
   • 嗜睡、吮吸無力、肌張力減低、反應低下、擁抱反射減弱，偶有尖叫及嘔吐；
   • 持續12-24h。
2. 痙攣期(Cramps period)
   • 抽搐、角弓反張(opisthotonus)和fever；輕者僅有雙眼凝視，重者出現muscle tone增高、呼吸暫停、雙手緊握。
   • 持續約12~48h。
3. 恢復期(convalescence)
   • 吃奶及反應好轉，抽搐次數減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復。
   • 持續約2周。
4. 後遺症期(Sequela stage)
   • 手足徐動(athetoid)、眼球運動障礙(落日眼)、聽覺障礙、牙釉質發育不良(牙呈綠色或深褐色)、腦癱、智能落後、抽搐、抬頭無力、流涎等。
     PS：Crainal MRI檢查有助於該病的診斷

三、診斷
　　根據母子血型不合、新生兒早期出現黃疸， 改良Coombs(即改良直接抗人球蛋白試驗 ) 或抗體釋放試驗(Antibody release test)陽性即可確診。

四、新生兒治療

1. 光療phototherapy(藍光照射)
   • 原理：IBIL在光的作用下，轉變成水溶性異構體，經膽汁和尿液排出。
   • 持續照射時間不超過4天為宜。
   • 適應症：
     a. 一般患兒BIL>12mg/dl，ELBW > 5mg/dl，VLBW> 6mg/dl；
     b. 新生兒溶血病患兒，出生後血清TBIL>5mg/dl。
   • 副作用：
     a. 可出現fever、rash、diarrhea，多不嚴重，可繼續光療；
     b. 注意補充 Vitamin B2；血清 ALT 及 ALP(鹼性磷酸酶) ↑時，光療可使皮膚呈青銅色，即青銅症(Bronze disease)；
     c. 適當補充 Vit K、水分及鈣劑。
2. 藥物治療
   • 白蛋白：以增加其與 IBIL 的聯結，減少膽紅素腦病的發生。
   • 糾正代謝性酸中毒
   • 肝酶誘導劑：常用 phenobarbitone、nikethamide，可增加 UDPGT 的生成和肝臟攝取未結合膽紅素的能力。phenobarbitone,每日 5m g/kg, 分 2-3 次口服，共 4-5 天；也可加用 nikethamide 每日100m g/kg, 分 2-3 次口服，共 4-5 天。
   • 免疫球蛋白(IgG)：早期應用臨床效果較好，可抑制吞噬血球破壞致敏紅血球。IgG 1g /kg, 於 6-8h 內 ivdrip, 早期應用效果好。
3. 換血療法(exchange transfusion)
   • 原理：換出部分血中游離抗體和致敏紅血球、減輕溶血；換出血中大量膽紅素，防止發生膽紅素腦病；糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭。
   • 適應症：有以下任一適應症即應換血。
     a. 產前已明確診斷，出生時臍血總BIL >4mg/dl，Hb <12g/dl,伴edema、hepatosplenomegaly和heart failure者；
     b. 生後 12h 內 BIL 每小時上升 > 0.7m g/dl 者；
     c. TBIL 已達 20mg/dl 者；不論血清BIL水準高低，已有 bilirubin encephalopathy 的早期表現者。

五、預防

1. Rh 陰性孕婦在流產或娩出 Rh 陽性3 天內 im, anti-IgG 300 μg，此劑量可中和10ml胎兒血，以避免產婦被致敏。
2. Rh 陰性婦女在流產、羊膜穿刺後，因產前出血或宮外孕輸過 Rh 陽性血時，亦應採用同樣劑量預防。

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