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外科-攝護腺疾病
重要考點
攝護腺肥大與攝護腺癌是老年男性常見的疾病，應注意兩者的比較，這也是最近2~3年來必考的章節 ，不可大意喔！
說明
重要考點
攝護腺肥大與攝護腺癌比較
  攝護腺肥大
(PH，prostatic hypertrophy) 		攝護腺癌
(CAP，carcinoma of prostate)
病因
  1. 老齡和有功能的睾丸是攝護腺增生發病的兩個重要因素；
  2. 隨著年齡增長，體內性激素平衡失調以及協調效應等。
 目前仍不清楚，遺傳與環境因素在攝護腺癌的發病及進展中起重要作用；感染可能是病因之一；研究證明胰島素樣生長因子-Ⅰ(IGF-1)、瘦素(Leptin)等肽類激素對攝護腺癌細胞的生長和轉移有促進作用。
好發年齡 大於 50 歲 老年男性
好發部位 攝護腺移行帶(Transformation zone) 攝護腺外周帶
分期 Ⅰ期：
尿頻(frequent micturition)、輕度排尿困難(dysuresia) 及尿路刺激症狀，殘餘尿 < 50ml，最大尿流率降低不明顯；

Ⅱ期：
排尿困難進行性加重，殘餘尿量50~ 150ml，排尿用力，最大尿流率明顯降低，排尿時間明顯延長；

Ⅲ期：
殘餘尿量可達 150ml 以上，膀胱擴張，膀胱機能處於失代償狀態排尿困難更為嚴重常可發生充溢性尿失禁(uroclepsia)、輸尿管反流、腎功能受損、排尿躊躇、細弱無力。		 Ⅰ(A)期：
攝護腺增生手術標本中發現，多數分化良好；

Ⅱ(B)期：
腫瘤局限於攝護腺包膜內；

Ⅲ(C)期：
腫瘤穿破包膜且侵及鄰近器官；

Ⅳ(D)期：
有盆腔局部淋巴結或遠處轉移。
臨床表現
  1. 尿頻、尿急(urgency)是最常見早期症狀，夜間明顯；
  2. 排尿困難是最重要症狀；
  3. 合併感染時可有膀胱刺激征；
  4. hematuria 少見，合併結石(calculus)、infection 時可有。
  1. 多數無明顯症狀；
  2. 腫瘤較大時可出現膀胱刺激征；
  3. 血尿比較少見；
  4. 轉移症狀：骨痛、脊髓壓迫神經症狀及病理性骨折；
  5. 晚期症狀：anaemia、weak、Edema of lower extremity、排便困難、oliguria、anuria。
診斷方法
  1. 經肛門指檢是最重要的檢查方法；
  2. 經直腸超音波被普遍採用；
  3. 血清特異性攝護腺抗原( PSA )測定；
  4. 國際攝護腺症狀評分(IPSS)是目前公認的判斷 BPH 患者症狀嚴重程度的最佳手段。
 肛門指檢 + 直腸超音波 + 血清 PSA 測定是最基本的診斷方法。
肛門指檢
(digital rectal examination) 		可瞭解攝護腺大小、形態、質地、有無結節、中央溝是否變淺或消失以及肛門括約肌張力情況，對體積判斷不夠精確。 發現攝護腺結節，質地堅硬。
直腸超音波
(TRUS) 		可確定攝護腺的大小、膀胱殘餘尿量。
  1. 可顯示攝護腺內低回聲病灶及其大小與侵及範圍 ;
  2. 在 TURSA 引導下進行攝護腺的系統性穿刺活檢，是診斷攝護腺癌的主要方法。
血清 PSA 與 BPH 相關性為 0.3ng/ml，與攝護腺癌的為 3.5ng/ml，一般臨床將 PSA≧4ng/ml 作為分界點。
  1. 有淋巴結及骨轉移時，病灶隨血清 PSA 增高；
  2. 血清總 PSA (tPSA) >4ng/ml 為異常，當 tPSA 介於 4-10ng/ml 時，發生攝護腺癌的可能性 >25% 左右。
尿流率檢查
  1. 有兩項主要指標：最大尿流率(Qmax)和平均尿流率(Qave)，前者更重要；
  2. Qmax 存在很大個體差異性和容量依賴性，因此尿量在 150-200ml 時進行檢查較為準確，必要時重複檢查。
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CT 與 MRI 一般不推薦
  1. 對 A 、 B 期診斷價值不高；
  2. 對 C 、 D 期腫瘤可顯示其侵犯及包膜外、精囊、膀胱頸及盆腔腫大的淋巴結。
X-ray 1 IVU 或膀胱造影可見膀胱底部受壓上抬，形成壓跡現象。
  1. 可顯示成骨性骨質破壞；
  2. IVU (靜脈尿路造影)可發現晚期浸潤膀胱、壓迫輸尿管引起腎積水。
ECT — 可早期發現骨轉移病灶。
治療
  1. 藥物治療—常用的有α受體阻滯劑(Phenoxybenzamine、Doxazosin、Naftopidil)、5α還原酶抑制劑(finasteride 、 Epristeride)；
  2. 手術治療—手術適應症：
    (1) 膀胱殘餘尿量 >50ml;
    (2) 最大尿流率 <10ml;
    (3) 既往出現過急性尿瀦留。
  1. Ⅰ期—暫時觀察隨診，不作處理；
  2. Ⅱ期—根治性攝護腺切除術(最好的方法)，適用於年齡較輕、能耐受手術患者；
  3. Ⅲ、Ⅳ期—以內分泌治療為主，可行睾丸切除術後配合抗雄激素製劑提高生存率；另外還可行放射性核素粒子(如 125I )植入治療或化療。
【註1】
  1. 攝護腺穿刺適應症：
    (1) 肛門指檢發現結節，任何PSA值；
    (2) 超音波發現攝護腺低回聲結節或MRI發現異常信號，任何PSA值；
    (3) PSA>10ng/ml,任何f/t PSA和PSAD值；
    (4) PSA 4~10ng/ml，f/t PSA和PSAD值異常。
    注意：PSA 4~10ng/ml，如f/t PSA、PSAD值、影像學正常，應嚴密隨訪。
  2. 攝護腺癌危險因素分析：根據血清PSA、Gleason評分和臨床分期，將攝護腺癌分為低、中、高危三類，便於指導治療與判斷預後之用。
      低危 中危 高危
    PSA ( ng/ml ) < 10 10-20 >20
    Gleason score ≦ 6 7 ≧ 8
    臨床分期 ≦T2a T2b ≧T2c
關鍵詞
攝護腺、攝護腺癌、攝護腺移行帶、攝護腺癌、攝護腺肥大
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