認識腸阻塞

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認識腸阻塞

說明

觀念剖析

　　腸阻塞是指腸內容物不能正常運行及順利通過腸道，是外科常見病症，腸阻塞不但可引起腸管本身解剖與功能上的改變，並可導致全身性生理上的紊亂。注意腸阻塞的分類、病理生理與鑑別診斷的認識！

前言

　　腸阻塞(Intestinal obstruction)是指腸內容物不能正常運行及順利通過腸道，是外科常見病症，腸阻塞不但可引起腸管本身解剖與功能上的改變，並可導致全身性生理上的紊亂。

病因

機械因素	動力因素	血運因素
機械性腸阻塞最為常見	動力性腸阻塞，亦稱神經性腸阻塞	血運性腸阻塞
由於機械因素而使腸腔狹窄，甚至完全阻塞，引起腸內容物通過障礙。	因支配腸道正常運動的神經功能發生障礙，使腸的收縮與舒張功能失常，致腸內容物不能正常運行，但無器質性的腸腔狹窄。	因腸系膜血管血栓形成或栓塞，引起腸管血循環障礙而發生腸麻痹，甚至腸壞死、腸穿孔。
腸腔堵塞：如蛔蟲團、糞便、異物、結石等。腸壁病變：如炎症狹窄、腫瘤、腸套疊、腸道先天畸形等。腸管受壓：如腸管扭轉、黏連、嵌頓疝、腸道外腫瘤壓迫等。	麻痹性腸阻塞：常因急性彌漫性腹膜炎、腹部大手術及低血鉀等引起。痙攣性腸阻塞：較少見，多為暫時性的，如腸道功能紊亂和慢性鉛中毒引起的腸痙攣。	（無需分類）

分類

按發病的基本原因分類：
(1) 機械性腸阻塞
(2) 動力性腸阻塞
(3) 血運性腸阻塞
按腸壁有無血運障礙分類：
(1) 單純性腸阻塞
(2) 絞窄性腸阻塞
按阻塞部位不同分類：
(1) 高位小腸阻塞（如空腸上段）
(2) 低位小腸阻塞（回腸下段）
(3) 結腸阻塞
按阻塞程度分類：
(1) 完全性腸阻塞
(2) 不完全性腸阻塞
按阻塞進展速度分類：
(1) 急性腸阻塞
(2) 慢性腸阻塞

病理生理

局部病理生理改變：
(1) 腸蠕動變化：
　 -- 機械性腸阻塞表現為阻塞上段腸管的蠕動增強。
(2) 腸腔膨脹、積氣、積液
(3) 腸壁充血水腫、通透性增加
(4) 腸壁壞死穿孔
全身病理生理改變：
(1) 單純性腸阻塞
(2) 絞窄性腸阻塞
按阻塞部位不同分類：
(1) 體液喪失：是腸阻塞主要的病理生理改變。
(2) 電解質紊亂和酸鹼平衡失調。
(3) 感染和中毒：腸腔內細菌數量增加，產生毒素，是引起腹膜炎、全身感染中毒甚至休克及重要器官功能衰而死亡的原因。

理學檢查

Symptoms: 腹痛、腹脹、嘔吐、停止排便排氣是各類腸阻塞共同的四大症狀。

Signs:
(1) 全身：阻塞晚期有脫水表現，嚴重脫水或絞窄性腸阻塞可出現 shock 表現。
(2) 腹部體徵：見下表所示

視診	觸診	叩診	聽診
腹部膨脹，見腸型及腸蠕動波	單純性腸阻塞可有不固定的輕壓痛。絞窄性腸阻塞則出現肌緊張、壓痛、反跳痛、等腹膜刺激徵象。	腸脹氣時一般呈鼓音。當絞窄性腸阻塞時腹腔有滲液，可出現 shifting dullness	腸鳴音亢進，呈高調金屬音或氣過水聲。麻痹性腸阻塞時則腸鳴音減弱或消失

(3) 肛門指檢：直腸腫瘤引起腸阻塞時，可觸及直腸內腫物；腸套疊、絞窄性腸阻塞等指套上可染有血跡。

輔助檢查

1. 實驗室檢查：
(1) Hb 及 Hct ↑， WBC 及 N% ↑。 Blood gas analysis 和電解質測定可以反映出酸堿平衡紊亂情況等。
(2) 尿液：脫水時尿比重↑。
(3) 嘔吐物及糞便檢查：潛血試驗 (+) 多表示腸管有血運障礙或出血性病變。
(4) X-ray 檢查：腹部立位 X-ray 是腸阻塞常用的檢查方法，腸管的氣液平面是腸阻塞特有的 X 線檢查表現。小腸阻塞者一般顯示小腸擴張積氣，並有大小不等的階梯狀液平面；小腸高位阻塞者，空腸黏膜環狀皺襞常呈“ 魚骨刺”樣；結腸阻塞者，盲腸、升結腸膨脹顯著。當麻痹性腸阻塞時大腸、小腸皆廣泛擴張。當懷疑腸套疊、乙狀結腸扭轉或結腸腫瘤時，應作鋇劑灌腸，可見鋇劑通過受阻，呈杯口型、鳥嘴型、狹窄等不同特徵。

診斷與鑒別診斷

腸阻塞的診斷：
典型的具有痛、嘔、脹、閉四大 symptoms ，腹部可見腸型及腸蠕動波，腸鳴音亢進，全身脫水等 signs ，結合腹部 X-ray 檢查，明確診斷並不困難。但有時並不完全具有這些典型表現，如某些絞窄性腸阻塞的早期，易與急性壞死性胰腺炎、輸尿管結石、卵巢囊腫扭轉等疾病混淆，臨床上應予以注意。
機械性與動力性腸阻塞的鑒別：
(1) 機械性腸阻塞具有上述典型的症狀及體征，早期腹脹不明顯。而脹氣僅限於阻塞以上的腸管，即使晚期併發腸絞窄和腸麻痹，結腸也不會全部脹氣。
(2) 麻痹性腸阻塞則腹脹明顯，多無陣發性腹部絞痛，腸鳴音減弱或消失，常繼發於腹腔內嚴重感染、腹膜後出血、腹部大手術後等， X 線檢查可顯示大、小腸全部均勻脹氣。

單純性與絞窄性腸阻塞的鑒別：
這一區別極為重要！因為兩者在預後和處理上截然不同。
(1) 絞窄性腸阻塞腸管存在血循環障礙，若不及時手術處理，必導致腸壞死、腹膜炎而出現感染性休克，危及生命。
(2) 單純性腸阻塞多考慮採用非手術治療。

【註1】

當腸阻塞有下列臨床表現時，應考慮到絞窄性腸阻塞的可能：
(1) 腹痛發作急驟、劇烈，呈持續性並有陣發性加重。
(2) 嘔吐出現早而頻繁，嘔吐物為血性或肛門排出血性液體，或腹腔穿刺抽出血性液體。
(3) 早期出現脈率加快，體溫升高，白細胞增高，甚至出現休克。
(4) 腹膜刺激徵明顯且固定，腸鳴音由亢進變為減弱，甚至消失。
(5) 腹部不對稱，有局部隆起或可觸及孤立脹大的腸袢。
(6) X-ray 檢查可見孤立腫大的腸，位置固定不隨時間而改變，或腸間隙增寬，提示有腹腔積液。
(7) 積極非手術治療， symptoms 與 signs 無明顯改善。

高位腸阻塞與低位腸阻塞鑒別：
(1) 高位小腸阻塞的特點是嘔吐發生早而頻繁，腹脹不明顯。
(2) 低位小腸阻塞的特點是腹脹明顯，嘔吐出現晚而次數少。
(3) 低位小腸阻塞擴張的腸在腹中部，呈階梯狀液平面，而結腸內無積氣。
(4) 結腸阻塞擴張的腸分佈在腹部周圍，可見結腸袋，脹氣的結腸陰影在阻塞部位突然中斷，盲腸脹氣最顯著，小腸內脹氣不明顯，並可借助鋇劑灌腸明確診斷。
完全性和不完全性腸阻塞鑒別：
(1) 完全性腸阻塞嘔吐頻繁，如為低位阻塞腹脹明顯，完全停止排氣排便。
(2) 不完全性腸阻塞嘔吐與腹脹都較輕或無嘔吐，尚有少量排氣排便。
腸阻塞病因鑒別：
腸阻塞的病因應根據患者年齡、病史、體征、 X 線檢查等多方面進行分析。
(1) 新生嬰兒以腸道先天性畸形最多見；兩歲以下小兒則腸套疊多見；三歲以上兒童以蛔蟲團堵塞所致的腸阻塞居多；老年人則以腫瘤及糞塊堵塞常見。
(2) 臨床上最為常見的是黏連性腸阻塞，多發生在以往有過腹部手術、損傷或炎症病史的患者。
(3) 嵌頓或絞窄性腹外疝也是常見的腸阻塞原因。
(4) 腸系膜血管栓塞病人，動脈栓塞可能由於左心瓣膜病變，心內膜炎者的血栓、贅生物脫落，或主動脈粥樣鈣化斑脫落引起；靜脈血栓形成可因腹腔手術或創傷造成。
(5) 麻痹性腸阻塞以彌漫性腹膜炎為其主要原因。

治療

治療	非手術治療	手術治療
適應症	單純性黏連性腸阻塞動力性腸阻塞蛔蟲團、糞便或食物團堵塞所致的腸阻塞。腸結核等炎症引起的不完全性腸阻塞、腸套疊早期。	絞窄性腸阻塞有腹膜刺激症或彌漫性腹膜炎徵象的各型腸阻塞應用非手術療法，經 6~8 小時觀察病情不見好轉，腹痛、腹脹加重，腸鳴音減弱或消失，脈搏加快，血壓下降或出現腹膜刺激徵者。腫瘤及腸道先天性畸形等不可逆轉的器質性病變引起的腸阻塞。
方法	禁食與胃腸減壓糾正水、電解質和酸鹼平衡紊亂防治感染和毒血症灌腸療法其他	解除阻塞病因，如黏連松解術等病變腸管切除和腸吻合術短路手術：對病變腸管不能切除者行阻塞近、遠兩側腸側側吻合術。腸造口術或腸外置術：適合於一般情況極差或局部病變不能一期切除的腸阻塞。

關鍵詞

腸阻塞、腸管、神經性腸阻塞、血運性腸阻塞、機械性腸阻塞、腸套疊、腸套疊、結腸阻塞、基礎醫學資訊館