Case 72

今日案例： 輕微黃疸9年。

　　一位28歲男性有輕微黃疸，近9年來偶有眼白較黃，但無不適，且無醬油色尿液及灰白色大便，無肝脾腫大，無慢性肝病特徵。檢查僅T-Bil 3.2 mg/dL(N：0.3~1.0)不正常，其餘項目如D-Bil 0.2 mg/Dl(N：0.1~0.3)、AST、ALT、ALP、LDH、hematocrit 等皆正常。 1、請問初步診斷有可能是？
2、鑒別診斷有哪些？ 1、初步診斷：考慮吉伯特氏症候群 (Gilberts Syndrome)。
2、鑒別診斷：Dubin–Johnson syndrome、Rotor syndrome。 　　吉伯特氏症候群(Gilberts Syndrome)是法國醫生吉伯特在1907年時所描述的一種輕度、持續性、具家族性的未結合型高膽紅素升高現象，之後有許多類似病例被報告。吉伯特氏症候群是大多數人在體檢時或生化檢查時意外被檢出，僅有總膽紅素及未結合型膽紅素(UCB)上升之外，其他項目如各項肝炎、肝功能、血異常規中紅血球等指標皆正常，無貧血現象。理學檢查全部正常，幾乎不會有明顯症狀。在流行病學上，患者以男性居多，男：女=(1.5~7.3):1。幾乎不影響生命。

　　臨床觀察發現，患者若長時間飢餓與運動就會使膽紅素升高，飢餓愈久指數上升愈明顯；此外，發燒、感染、手術、過度疲勞、飲酒、壓力也會上升。增加熱量的攝取，則可改善此症。

　　雖然生化檢查常無特異性變化可發現，但有些專家使用電子顯微鏡觀察肝細胞內平滑內漿網狀系統發現會有變化，但也有些無異常，還須更多觀察與研究。

　　一般正常下，衰老的紅血球在單核-巨嗜細胞系統破壞與分解，成為膽紅素、鐵、珠蛋白。人每天由紅血球破壞生成的血紅素(Hb)約7.5克，生成未結核型膽紅素(UCB) 250毫克，占總膽紅素的80%~85%；另外，15~20%的總膽紅素是來自於旁路膽紅素(bypass bilirubin)。UCB無法從腎小球濾出，故不會出現在尿液中。UCB可經由肝細胞內葡萄糖醛酸轉移酶催化與葡萄糖醛酸(glucuronides)結合，形成結合型膽紅素(CB)，UCB為水溶性，可通過腎小球濾過從尿液中排出。CB排出肝細胞外而至膽道、腸道中，經細菌的脫氨作用還原成尿膽原，後者大部分氧化成尿膽素，然後從糞便中排出，稱糞膽素，但少部分的尿膽原在腸道內被重新吸收，經肝門靜脈回到肝內，大部分又被轉變為CB(腸肝循環)被利用，少部分(約4毫克)經體循環由腎臟排出體外。

　　吉伯特氏症候群中約40%患者紅血球存活比正常人短，但卻沒有特定的溶血原因，因此，UCB的上升令人不解。但近年遺傳分子學進展，認為是葡萄糖醛酸轉移酶基因(UGT-1A1)在啟動區發生變異，使A(TA)6TAA基因突變為A(TA)7TAA後，肝細胞內葡萄糖醛酸轉移酶含量減少或活性不足，UCB不易與葡萄糖醛酸結合，造成血中UCB清除速率變差，UCB升高。

　　在下診斷時，必須先排除其他疾病的可能。一般可先從監測血中總膽紅素(TB)與UCB開始，如Dubin–Johnson syndrome和Rotor syndrome皆是罕見的自體隱性遺傳病，以結合型膽紅素升高為主(characterized by an increase of conjugated bilirubin)可供區別；之後再進行其他方法如“激發測試”，利用空腹(fasting)或注射菸草酸後，再檢驗TBil是否會較正常人來高來確認；或也可給予低劑量Phenobarbital，看看是否能加速UCB的排出以作為協助診斷。還有使用PCR方法檢測DNA mutations of UGT1A1。

　　因此，臨床上若發現輕度UCB增高的患者，無伴隨任何症狀，也無發現溶血和肝功能異常，在排除其他可能疾病後，就應聯想到此症候群。無須治療，一般每半年追蹤生化檢查，連續2~3次都無明顯異常就可不必擔心。

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