Case 70

今日案例： 摔倒後右手臂疼痛及腫脹一天。

一位 4 歲男童，從腳踏車跌落而以右手臂著地，由於右手臂的疼痛及腫脹，父母帶他來急診求診並接受X 光檢查，影像顯示如下
請問初步診斷為何？ 初步診斷：蒙特基亞氏骨折(Monteggia s fracture) 　　尺骨近端1/3骨折，合併橈骨頭脫位稱為蒙特基亞氏骨折(a fracture of the proximal third of the ulna with dislocation of the head of the radius)，1814年由Monteggia首先描述。

　　Monteggia fracture時，除了會出現前臂疼痛、腫脹及活動受限(肘關節無法活動及前臂旋轉)等骨折特徵之外，也可出現畸形---尺骨移位及橈骨頭脫位，且伴橈骨頭旋轉痛。必須注意，當橈骨頭脫位時，常可造成橈神經深支損傷。在兒童，Monteggias fracture特點是骨折可在尺骨骨幹的中上1/3位置發生，但在尺骨近端鷹嘴部也常見。骨折可以縱行劈裂，也可橫形劈裂。 　　可能存在幾種損傷機制：前臂尺側緣遭受直接撞擊(Direct blow on back of upper forearm)，或跌倒時前臂過度旋前或過伸位(Fall on an outstretched hand with the forearm in excessive pronation)時，強大的壓縮力造成尺骨骨折，同時，肱二頭肌的強大旋後力將橈骨頭向前牽拉。 　　最常見Bado 4型分類，分型依據以是否出現橈骨頭移位(displacement of the radial head)。Monteggia fracture在兒童骨折中以還是以第一型最常見。

類型	比例	說明
Ⅰ 型 (Extension type)	60%	尺骨幹骨折，並向前成角，合併橈骨頭前脫位(ulna shaft angulates anteriorly and radial head dislocates anteriorly)
Ⅱ 型 (Flexion type)	15%	尺骨幹骨折，並向後成角，合併橈骨頭後脫位(ulna shaft angulates posteriorly and radial head dislocates posteriorly)
Ⅲ 型 (Lateral type)	20%	僅發生在兒童的尺骨近側幹骺端骨折，合併橈骨頭向外或前側脫位(ulna shaft angulates laterally (bent to outside) and radial head dislocates to the side)，又稱兒童型。當小兒跌倒致傷時，尺骨幹較有彈性而不骨折，鷹嘴部直接受到肱骨下端的撞擊而劈裂，這種特殊情況可能與兒童骨骼結構特點有關
Ⅳ 型 (Combined type)	5%	橈骨近 1/3 及尺骨任何處骨折，合併橈骨頭前脫位(ulna shaft and radial shaft are both fractured and radial head is dislocated, typically anteriorly)

【註】	正常下兒童肘部 X 線解剖關係是橈骨頭縱軸延伸線通過肱骨小頭中央，若非如此，則表示橈骨頭脫位。

　　治療兒童急性Monteggias fracture通常以徒手復位及石膏固定(resetting and casting)就可得到不錯效果，這和成人Monteggias fracture的治療方法不同，成人必須Osteosynthesis (open reduction and internal fixation)，但兒童是處於high risk of displacement causing malunion，則也必須open reduction and internal fixation。

蒙特基亞氏骨折、尺骨、骨頭脫位、肘關節、橈骨頭、病例分析研究室