內科 Case 39

今日案例： 女性患者，60歲，因“反復胸悶、心悸5年，加重3天”。

C/O：女性患者，60歲，因“反復胸悶、心悸5年，加重3天”。

P/I：女性患者，60歲，近5年來反復出現發作性胸悶、心悸，尤其多在勞累或情緒激動誘發，休息後可逐漸緩解。3天前患者生氣時再次出現上述症狀，並有所加重，持續時間較前長，安靜下仍緩解不明顯，無腹痛、嘔吐。既往有DM病史。

理學檢查：BT: 36.7 ℃，PR: 90 bpm，RR: 20 /min，BP:135/85mmHg。心前區無隆起，心界向左下略擴大，PMI位於左鎖骨中線(LMCL)第5肋間外側0.5cm處，心率 90次/分，律齊，心音稍低鈍，無心臟雜音，及心包摩擦音。雙下肢輕度水腫。 一、結合病史，該診斷考慮？
二、鑒別診斷包括哪些？
三、進一步檢查包括哪些？
四、治療原則？ 一、急性冠狀動脈症候群(ACS)，不穩定型心絞痛。
二、鑑別診斷：主要是與心肌梗死鑒別，見後。
三、進一步檢查：血尿便三大常規、肝腎功能、心肌酶、電解質、CXR、EKG、Holter、冠狀動脈血管造影。
四、治療原則：改善冠狀動脈血液供應，降低心肌缺氧，治療冠狀動脈粥樣硬化，心肌梗死的發生率。 　　1979年，WHO將冠狀動脈心臟病分為5個類型：無症狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死；其中心絞痛分為穩定型心絞痛和不穩定型心絞痛。
　　目前ACS作為一組由急性心肌缺血所引起的臨床症候群，分為不穩定型心絞痛 (Unstable Angina，UA)、非 ST段上升之心肌梗死 (NSTEMI) 及 ST段上升之心肌梗死(STEMI)。這個分類法很重要，因為它關係著接下來治療的方法。
　　心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌暫時性的缺氧所引起的臨床症候群。導致冠狀動脈供血不足的原因有：冠狀動脈粥樣硬化(狹窄程度>70%)、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣閉鎖不全、梅毒性主動脈炎、原發肥厚型心肌病、先天性冠狀動脈畸形等。
　　結合這則病例分析，我們這次主要討論不穩定型心絞痛。 　　產生疼痛感覺的原因，可能是在缺血缺氧情況下，心肌內聚集過多乳酸、丙戊酸、磷酸等代謝產物，或累積類似激肽的物質，刺激心臟自律神經傳入纖維，傳入大腦，產生痛覺。也有人認為，富含神經支配的冠狀動脈缺血時的異常牽拉或收縮，可以直接產生疼痛。 　　冠狀動脈攝影顯示，穩定型心絞痛患者，有1、2、3支冠狀動脈病變，其直徑減少>70%分別占25%；左冠狀動脈主幹狹窄占5%-10%；冠狀動脈無明顯狹窄占15%。

心臟 X-ray	大多無異常
EKG	正常心電圖占 50%；發作時大多有 ST-T segment 下移、倒置
運動負荷實驗	陽性標準：ST-T 段下移≧ 0.1m V ，持續 2 mins
冠脈血管攝影	是最準確的診斷方法，可瞭解血管狹窄部位及程度
201 T1 心肌顯像	可反應心肌缺血部位，表現為缺血病變處灌注缺損徵
放射性核素造影	可測定左室射血分數(LVEF)，並顯示室壁局部運動異常
PET	可判斷心肌血流灌注，瞭解心肌代謝情況及心肌活力

	心絞痛	心肌梗死
胸痛	誘因常為勞力、情緒激動、寒冷、飽餐引起 胸痛部位在胸骨上、中段 壓榨性或窒息性胸痛 時間短於 15min 發作頻率頻繁 NTG 能顯著緩解	誘因類似 部位相同，但部位可在上腹痛或較低位置 性質相似，但更加劇烈 持續時間比較長（數小時至 1-2 天） 不常發作 NTG 作用較差
氣胸或肺水腫	極少發生	可有
血壓變化	高或無顯著變化	常降低，甚至休克
心包摩擦音	無	可有
發熱	無	常有
WBC、ESR、心肌酶	正常	常升高
EKG	無變化，或暫時性 ST-T segment 改變	特徵性和動態性變化
治療	緩解疼痛：NTG 有一定療效。如 NTG iv 療效不佳或不能應用β-blockers (如合併低血壓者)，可用 Ca channel blockers，常可控制發作。若合併低血壓或心率 <50 者，慎用β-blockers 抗血栓形成、抗血液凝集：可選用 Aspirin、Clopidogrel 和 Heparin，其目的是防止血栓形成，阻止病情向心肌梗塞發展 PCI 或 CABG 治療：對個別病情極端嚴重，保守治療效果不佳，應行 PCI 或 CABG	監護，急性期 24 小時臥床休息 解除疼痛：可用 Dolantin、NTG；心肌再灌流(Perfusion)可有效地解除疼痛。 PCI：如 PTCA+ 支架置入術。心肌再灌流(Perfusion)應在起病 3~6 小時內，最多 12 小時。對於梗死後心肌重塑(remodelling)、預後的改善都有幫助。如 PTCA+ 支架置入術 溶栓療法：溶栓藥物有 Urokinase、Streptokinase、rt-PA。無法立刻行 PCI 治療者，如無禁忌症則應立即行溶栓療法 緊急 CABG：適用於 PCI 失敗、溶栓治療無效，有手術適應症者 消除心律失常(Arrhythmia) PVST 患者治療可予 Digitalis 及 Verapamil；無效者可用 Synchronous switch DC cardioversion 心室性心動過速(VT)患者可予 Lidocaine ；藥物無效時，可予 Non-synchronous DC defibrillation 心室性顫動(Vf)可予 Synchronous DC defibrillation 慢性心律不整患者可予 Atropin 二、三度 AVB，伴血流動力學障礙可予 Artificial pacemaker PVST 患者治療可予 Digitalis 及 Verapamil；無效者可用 Synchronous switch DC cardioversion AMI 之 24hr 內禁用 Digitalis 去治療心臟衰竭，利尿劑慎用右心室梗死患者

【註1】	溶栓療法適應症： 至少兩個以上相鄰lead的ST segment elevation，或病史提示AMI伴有新出現的CLBBB，發病年齡 < 75歲 明顯ST segment elevation的AMI患者年齡＞75歲，可慎重進行 ST segment上升的AMI，發病時間已達12~24hr，但仍有progressive ischemia chest pain，廣泛ST segment elevation者
【註2】	溶栓療法禁忌症： 出血性CVA 腦內Tumor 可疑主動脈夾層(Aortic Dissection) 近期有活動性出血、外科大手術、創傷史等

急性冠狀動脈症候群、ACS、心絞痛、冠狀動脈心臟病、心肌梗死、冠狀動脈粥樣硬化、病例分析研究室