內科 Case 37

今日案例： 咳嗽、咳痰、呼吸困難逐漸加重1年入院。

C/O：咳嗽、咳痰、呼吸困難逐漸加重1年入院。

P/I：患者，male，54-year-old，Occupation：miner，從事挖煤工作10年退休。近1年來出現咳嗽、咳痰、氣不足情況，近半年來呼吸困難逐漸加重，並伴有胸悶、胸痛，無咯血。予抗生素治療，療效欠佳。

P/E：BT: 36.7 ℃，PR: 90 bpm，RR: 24 /min，BP:150/90mmHg。雙肺呼吸音較粗糙，未聞及濕性囉音。CXR：雙肺紋理增多、增粗，並可見到蛋殼狀鈣化的淋巴結，未見胸膜增厚、沾黏。 一、主要診斷為何？
二、進一步檢查有哪些？
三、鑒別診斷有哪些？
四、併發症有哪些？
五、治療原則？ 一、主要診斷：矽肺

二、進一步檢查：包括有ESR、CBC/DC、urine and stool routine、肝腎功能、Na+K+ Cl-等血液生化檢查、痰培養、痰液找抗酸桿菌、肺部CT及肺功能檢查(pulmonary function test)，纖維支氣管鏡檢查+肺泡灌洗液病理檢查(Bronchoalveolar lavage)。

三、鑒別診斷：

1. 急性粟粒性肺結核：
   該病好發人群為青年人、兒童，結核中毒症狀表現，起病較急。CXR：雙肺肺野密度、大小均勻，邊緣清楚的粟粒狀陰影。而該患者有職業接觸史，且影像學表現與該病不符合，可進一步行PPD、3次痰查找TB菌、胸部CT鑒別。
2. 含鐵血黃素沉積症
   該病多見於風濕性心臟病患者，一般有左心臟衰竭病史，以咯血、氣促等症狀為主，久病者可見杵狀指表現。主要鑒別是痰培養及支氣管肺泡灌洗術(Bronchoalveolar lavage)等，可以找到吞噬含鐵血黃素的巨噬細胞，即可鑒別。

四、併發症：肺結核、自發性氣胸、慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性肺源性心臟病、呼吸衰竭。

五、治療原則：注意休息。病程不可逆，主要是採取綜合措施、防治併發症、改善肺功能、延長壽命。 　　矽肺(silicosis)是由於長期吸入二氧化矽(silica)，日積月累，引起肺部炎症後纖維化之慢性疾病。一般吸入遊離態的二氧化矽直徑大於10μm會沉積在上呼吸道，而0.5 ~ 5.0μm的顆粒則沉積在肺泡從而引起silicosis。矽結節以上肺多見(is a form of occupational lung disease caused by inhalation of crystalline silica dust, and is marked by inflammation and scarring in forms of nodular lesions in the upper lobes of the lungs)

小常識： SiO2構成地殼的主要成分，主要有三種晶體形態與肺損傷有關，分別是石英、方石英、磷石英，這些形態被稱作遊離態二氧化矽。須與矽酸鹽區別，矽酸鹽是結合無機鹽離子組成的二氧化矽晶體，但也能造成肺損傷。

　　容易得silicosis的職業病包括有礦業、挖隧道者、石塊切割、玻璃業、陶瓷業、成衣工廠噴砂作業。疾病和遊離態二氧化矽結構、接觸時間、濃度、個體敏感性有關。該病目前因工作環境的改善及技術進步，流行已呈下降趨勢。 肺泡巨噬細胞是引起肺損傷的關鍵：
　　吸入二氧化矽顆粒被肺泡及肺間質的巨噬細胞所吞噬，引起一系列炎症介質的釋放，影響淋巴細胞、多形核細胞、成纖維細胞，促進肺組織膠原沉積、玻璃樣變，最後纖維化形成(When fine particles of silica dust are deposited in the lungs, macrophages that ingest the dust particles will set off an inflammation response by releasing TNF, IL-1, leukotriene B4 and other cytokines. In turn, these stimulate fibroblasts to proliferate and produce collagen around the silica particle, thus resulting in fibrosis and the formation of the nodular lesions. The inflammatory effects of crystalline silica are apparently mediated by the Nalp3 inflammasome)
　　silicosis病理改變是由同心圓排列的結締組織和一個含有遊離二氧化矽的無細胞中心區構成的玻璃樣結節。中間區由成纖維細胞和膠原構成，其外圍由巨噬細胞、成纖維細胞和遊離的二氧化矽圍繞住。結節可分佈在全肺，以上葉為多。 　　臨床表現有3種形式：慢性矽肺、急性矽肺和介於兩者之間的加速性矽肺。一般在早期症狀不明顯，隨著病變發展，出現反射性咳嗽、胸悶和氣促(tachypnea)，胸悶和氣促的程度與病變範圍有關；前胸中上部可出現與呼吸、體位無關的針刺樣疼痛(chest pain)，常在氣候變化時發生。當病變快速進展，呼吸困難(dyspnea)並進行性加重，可出現頭昏、乏力(fatigue)、心悸(papitation)、食慾不振與體重減輕(Loss of appetite and weight loss)、失眠等症狀。若出現大咯血，則考慮合併TB或Bronchiectasis。 　　CXR上可見肺門處淋巴結類似蛋殼狀鈣化 ("egg shell")，是silicosis的特徵性表現。除了silicosis之外，其他疾病有時也會可見"egg shell" calcification，如sarcoidosis、lymphoma S/P chemotherapy等，因此要注意鑑別。
　　肺功能測定(Pulmonary function testing)在診斷上意義不大，主要是作為勞動能力的依據。因肺組織代償能力強，早期患者肺功能檢查無異常。隨肺纖維化增多，肺活量、肺總量、殘氣量和最大通氣量均降低。 診斷silicosis必須具備三項標準(There are three key elements to the diagnosis of silicosis)：
一、長久生產性粉塵接觸史(the patient history should reveal exposure to sufficient silica dust to cause this illness)；
二、CXR或肺部CT等呈現矽肺的表現(chest imaging (usually chest x-ray) that reveals findings consistent with silicosis)；
三、排除其他肺部相臨床表現相似疾病(there are no underlying illnesses that are more likely to be causing the abnormalities)，如肺結核、肺癌、肺間質纖維化、結節病、含鐵血黃素沉積症等。矽肺患者一般不須要組織切片，除非要排除其他疾病(Most cases of silicosis do not require tissue biopsy for diagnosis, but this may be necessary in some cases, primarily to exclude other conditions)。

1. silicosis患者容易感染TB、黴漿菌、隱球菌、真菌。
2. 與正常人相比，silicosis容易併發自體免疫病(autoimmune diseases)，以Scleroderma、RA和SLE尤其多見，特別是急性或加速型矽肺多見(especially in acute or accelerated silicosis)。1/3的患者還有血管緊張素轉換酶升高的情況。

　　目前，silicosis是不可逆的疾病(irreversible condition)，目前尚無有效的治療方法，最佳的方法是採取綜合治療，目的是減輕症狀，預防併發症，延長病人壽命(Treatment options currently focus on alleviating the symptoms and preventing complications)。具體措施如下：

1. 停止一切有害於肺部的刺激物，如吸菸(Stopping further exposure to silica and other lung irritants, including tobacco smoking)；
2. 咳嗽者與以止咳(Cough suppressants)與支氣管擴張劑(Bronchodilators)治療；
3. 若有肺部感染，予以有效抗生素治療(Antibiotics for bacterial lung infection)，在抗生素發明前，大多silicosis患者死於結核病。現在，大多是死於進行性呼吸衰竭；
4. PPD強陽性的患者可服Isoniazid預防，若有活動性肺結核，應聯合藥物治療(TB prophylaxis for those with positive tuberculin skin test or IGRA blood test. Prolonged anti-tuberculosis (multi-drug regimen) for those with active TB)；
5. 可吸入aluminium, d-penicillamine and polyvinyl pyridine-N-oxide等粉劑抗纖維化治療；
6. 中草藥萃取的tetrandine可以減緩病程(The herbal extract tetrandine may slow progression of silicosis)；
7. 若有低氧血症，可做家庭式氧療(Oxygen administration to treat hypoxemia)；
8. 若併發結締組織時需應用類固醇(Corticosteroid therapy)。
9. 肺泡灌洗液(Bronchoalveolar lavage)清除肺中粉塵的療效可用於急性期矽肺患者的症狀改善治療，但長期療效未被肯定，無法降低總體死亡率(For acute silicosis, Bronchoalveolar lavage may alleviate symptoms, but does not decrease overall mortality)；
10. 一切無效最後只能肺移植(Lung transplantation to replace the damaged lung tissue is the most effective treatment)。

矽肺、silicosis、肺結核、肺氣腫、慢性支氣管炎、氣胸、呼吸衰竭、病例分析研究室