內科 Case 36

今日案例： 某大叔，69歲，因“間斷性的右下腹悶痛一個月”就診。

　　大叔，69歲，主訴間斷性的右下腹悶痛一個月。近3天來腹痛呈持續性，伴間歇性加劇，食慾不佳，僅進食少許流質食物，且近2天雖有肛門排氣，但沒有排便。理學檢查：BT38. 2℃，右下腹壓痛，伴右下腹腸鳴音減少。血液及生化檢查：WBC 13,500/mm³，Hb13.8，GOT24，GPT28，TBil0.49，DBil0.06，Alb3.5，Cr：0.7，K4.1，Glucose100。 一、本例初步診斷是？
二、進一步檢查？
三、該如何治療？ 一、初步診斷：大腸憩室炎。

二、進一步檢查：腹部超音波、鋇劑下消化道攝影、大腸鏡檢、腹部Ｘ光或CT。在急性憩室炎發作期間行大腸攝影或大腸鏡檢，可能會造成顯影劑外漏、憩室破裂，因此，病情尚未穩定前，宜做腹部Ｘ-ray或CT做為診斷的工具。

三、治療：保守療法，無效者予以手術。
　　大腸憩室(colonic diverticula)，是指大腸腸腔表面凹陷形成如囊狀的結構(the formation of pouches (diverticula) on the outside of the colon)。一般在40歲以上，且隨年齡增加，發生率也逐漸提高。在西方國家，大腸憩室盛行率10％左右，且常發生在左側大腸，但亞洲及非洲國家多見右側大腸(Left-sided diverticular disease (involving the sigmoid colon) is most common in the West, while right-sided diverticular disease is more prevalent in Asia and Africa)。發生在左側大腸，尤其是發生在乙狀結腸最多見，這是因為乙狀結腸是大腸中管徑最窄的部份，腔內壓也是最高的(The development of colonic diverticulum is thought to be a result of raised intraluminal colonic pressures. The sigmoid colon has the smallest diameter of any portion of the colon, and therefore the portion which would be expected to have the highest intraluminal pressure)。大腸憩室成因以後天性多見，如年齡、腸內壓力異常增加、腸蠕動異常、食物中缺少非水溶性纖維(a lack of dietary fiber, particularly non-soluble fiber)等。憩室大多是在體檢時做鋇劑灌腸X光攝影、乙狀結腸鏡、大腸鏡檢查無意間被發現的。

一、症狀
　　大部份患者平時無症狀或症狀輕微症狀(Most people with diverticulosis do not have any discomfort or symptoms)，容易忽略。症狀包括間歇性腹痛(腹痛位置視憩室生成的位置而定)、腹脹(bloating)、噁心、食慾不振、排便習慣改變、大便粗細改變、過度排氣等。由於上述症狀與腸躁症或大腸癌早期症狀相似，所以必須小心鑑別，一系列大腸檢查如大腸鏡，甚至血管攝影就有其必要性了。

二、併發症

1. 憩室出血：可能因憩室周圍小血管長期損傷所致。易出血的憩室大多位在右側大腸。
2. 憩室炎：5％的大腸憩室會發展成大腸憩室炎(Diverticulitis develops from diverticulosis)。危險因子包括年齡大於40歲、缺乏高纖飲食、缺乏運動、便秘者、肥胖等。憩室炎因糞便卡在憩室內，造成腸內壓增加，導致腸壁損傷，血液循環異常而產生炎症反應，常見出現發燒、下腹部、白血球增多等三聯徵(classic triad of left lower quadrant pain, fever, and leukocytosis)，其他上可出現噁心(nausea)、嘔吐、便秘(constipation)、腹瀉(diarrhea)或肛門出血等症狀；最常見體爭是左下腹壓痛(The most common sign is tenderness around the left side of the lower abdomen)。15～25％的憩室炎會演變成需要手術的嚴重併發症，如穿孔出血、膿腫形成(abscess)、瘻管形成(fistula)、急性腹膜炎(peritonitis)，若腸壁周圍纖維化(stricture)，可引起腸阻塞(bowel obstruction)表現。必須與闌尾炎、骨盆腔發炎、腸躁症(irritable bowel syndrome)、炎性大腸疾病(inflammatory bowel disease)、缺血性結腸癌(ischemic colitis)、大腸癌(colon cancer)或婦科疾病(gynecological disease)作鑑別診斷。

三、輔助檢查
　　在診斷大腸憩室的檢查方面，腹部超音波可見大腸壁增厚，並且有一個半紡綞形的囊狀構造，對於鑑別診斷也很有幫助；鋇劑下消化道攝影(barium enema)可見囊狀構造內有鋇劑滯留；大腸內視鏡(colonoscopy)除了直觀憩室情形，查看憩室是否有發炎或出血現象之外，還可與大腸癌做鑑別診斷。
　　值得注意的是，在急性憩室炎發作期間行大腸攝影或大腸鏡檢，可能會造成穿孔的危險(barium enema and colonoscopy are contraindicated in the acute phase of diverticulitis due to the risk of perforation)，因此，必須等到病況較穩定時，再考慮做上述檢查。這時，我們可以借助腹部Ｘ光或CT做為診斷的工具，CT在診斷憩室炎方面精確度達98% (CT scan is very accurate (98%) in diagnosing diverticulitis)。

四、治療
　　憩室炎症狀輕微者，保守療法即可，包括靜脈營養、電解質、廣譜抗生素，多吃纖維食物(每日應攝取35~50克的纖維質)，保持大便通暢。若憩室炎產生嚴重併發症，則手術切除憩室或病變腸道(Hartmanns operation)。
　　憩室炎患者手術適應症包括：(1)憩室炎反覆發作；(2)膿腫或瘻管形成；(3)腸阻塞；(4)穿孔造成腹膜炎(such as peritonitis, abscess, or fistula may require surgery)。

大腸憩室炎、急性憩室炎、大腸攝影、大腸攝影、乙狀結腸、大腸疾病、大腸癌、病例分析研究室