內科 Case 35

今日案例： 左側陰囊無痛性增大2週。

　　男30歲，左側陰囊無痛性增大、伴陰囊沉重感2週入院。自幼左側隱睾。理學檢查：左側陰囊大如乒乓球，表面色澤、溫度正常，囊性感，略觸痛，漸消瘦。 一、本病例初步診斷是？
二、需要做哪些進一步檢查？
三、治療的原則為何？ 一、初步診斷：睪丸癌。

二、進一步檢查：理學檢查、陰囊超音波檢查、腫瘤標誌物檢測AFP、HCG、LDH、組織病理學。

三、治療原則：主要是做根除性睪丸切除手術(Radical Orchidectomy)+後腹膜腔淋巴清除術(Retroperitoneal Lymph Node Dissection)，以及放射線治療、化學治療輔助。
　　睪丸癌(Testicular cancer)是一種發生在睪丸的癌症，最常發生在20~39歲男性，近50年來發生率有逐步上升的趨勢。在美國，每年有7,500~8,000人被診斷出睪丸癌，在英國約2,000人，發生率約0.4%(Over his lifetime, a mans risk of testicular cancer is roughly 1 in 250 (0.4%))。睪丸癌有三個好發高峰期：4歲前易見畸胎瘤與卵黃囊瘤，25~40歲易見精原細胞瘤，及60歲後易見精原細胞瘤(Testicular cancer has three peaks: infancy through the age of four as teratomas and yolk sac tumors, ages 25~40 years as post-pubertal seminomas, and from age 60 as spermatocytic seminomas)。

　　睪丸癌易發生於右側，雙側同時發生僅占患睪丸癌總人數的1%~2%。睪丸癌是所有癌症中治癒率最高的一種，如果沒有遠處轉移時，90%以上都能治癒，早期治療者甚至可達100%(Testicular cancer has one of the highest cure rates of all cancers：in excess of 90 percent; essentially 100 percent if it has not metastasized)。少數癌細胞已經廣泛擴散患者，經適當的化療後，治癒率也可達到80%以上(Even for the relatively few cases in which malignant cancer has spread widely, modern chemotherapy offers a cure rate of at least 80%)。 　　睪丸癌發生率因種族和社會經濟不同而有所差異，東方人從每年10萬人口占0.8人~10.5人，歐美人士較東方人發生機率高。

　　睪丸癌病因不清，但臨床研究卻發現，患有隱睪症(cryptorchidism)者日後發生睪丸癌發生率是一般人的4倍，且在睪丸癌患者中有30%～40%為隱睪症，且罹患精原細胞癌患者，隱睪比例約90%；其他原因可能包括腹股溝疝(inguinal hernia)、睪丸因外傷或感染(如腮腺炎併發睪丸炎(mumps orchitis))、母親懷孕時攝取女性賀爾蒙等。另外，長期缺乏活動，喜靜態生活者也是高危險群(Physical activity is associated with decreased risk and sedentary lifestyle is associated with increased risk)。 　　依據睪丸癌細胞形態，主要分為生殖細胞腫瘤及非生殖細胞腫瘤。

1. 生殖細胞腫瘤(germ cell tumors)：佔所有原發性睪丸腫瘤絕大多數(90~95%)。包括精原細胞癌(seminoma)和非精原細胞癌(nonseminoma)，分述如下：
   (1) 精原細胞癌：佔30%，好發於35~55歲，對放射線敏感。
   (2) 胚芽癌：佔20%，是青春期前之兒童常見的睪丸腫瘤類型。
   (3) 畸胎瘤：佔5%。
   (4) 絨毛膜癌：占不到1%，易造成睪丸中央出血，由於容易經由血液轉移，所以預後較差。
   (5) 混合型(佔40%)。
2. 非生殖細胞腫瘤(non-germ cell tumor)：占原發性睪丸腫瘤僅5%，來源於性索性腺間質腫瘤(Most of the remaining 5% are sex cord-gonadal stromal tumours derived from Leydig cells or Sertoli cells：
   (1) Leydig cells tumors：佔所有睪丸腫瘤3%，好發生於5~9歲及25~35歲。10%是惡性演變。如發生於青春期患者，會有早熟現象。
   (2) Sertoli cells tumors：佔所有睪丸腫瘤< 1%，好發1歲前或20~45歲。10%演變成惡性。
   (3) 生殖母細胞瘤：佔所有睪丸腫瘤0.5%，好發於30歲以下。

　　睪丸癌最常見症狀是睪丸無痛性腫塊(an asymptomatic lump or swelling in the testes)。少數患者有睪丸、下腹部或陰囊疼痛，陰囊沉重感(sharp pain or a dull ache in the lower abdomen or scrotum，a feeling of "heaviness" in the scrotum)；當腫瘤轉移至後腹膜腔，患者可以出現腰背痛(low back pain)、腹痛、噁心、嘔吐；轉移至肺部，可引起咳嗽、咳血(hemoptysis)、呼吸困難(dyspnea)等症狀；若有骨轉移，可出現骨痛表現；下腔靜脈阻塞可引起下肢腫脹；甚至少數患者可以出現男性女乳症(gynecomastia from hormonal effects of β-hCG)。 　　根據統計，患者從發現無痛性睪丸腫塊至就醫的時間，平均約需3~6個月。正確的診斷才能保證治療的有效性(Correct diagnosis is necessary to ensure the most effective and appropriate treatment)。睪丸腫瘤的診斷可以依據：
(1) 理學檢查，檢查重點在陰囊內睪丸形狀、大小、是否疼痛，精索、副睪位置與大小是否正常，以及陰囊中水泡含物的有無；
(2) 必要時詳細做陰囊超音波檢查；
(3) 腫瘤標誌物檢測(via blood tests for tumor markers)，如α-胎兒蛋白(AFP)、絨毛膜促性腺激素(HCG)及乳酸脫氫酶(LDH)，來當做輔助診斷及治療後追蹤指標；
(4) 但始終最精確的診斷金標準還是組織病理學(definitive diagnosis requires examination of the histology of a specimen)。 　　其他疾病也可以出現類似睪丸癌症狀(Other conditions may also have symptoms similar to testicular cancer)，如副睪炎(Epididymitis)、陰囊血腫(Hematocele)、精索靜脈曲張(Varicocele)。 　　睪丸腫瘤的治療主要是做根除性睪丸切除手術(Radical Orchidectomy)，之後再依據腫廇的病理類型及分期(Staging)，進行後腹膜腔淋巴清除術(Retroperitoneal Lymph Node Dissection)、放射線治療、化學治療。一般是癌細胞未轉移前，Radical Orchidectomy效果較佳，手術後再radiation therapy或 chemotherapy配合。若已轉移，則用chemotherapy。

1. Radiation therapy：適用於臨床分期stage 2的精原細胞癌患者，或stage 1精原細胞癌的輔助治療，其於大多以chemotherapy為多。Radiation therapy一般不用於非精原細胞癌的一線治療(Radiation is never used as a primary therapy for nonseminoma)。
2. Chemotherapy：睾丸癌是所有腫瘤裏面少數對Chemotherapy非常敏感的腫瘤。目前較多採用聯合化療，藥物包括順鉑(DDP，副作用是胃腸道反應和腎毒性)、博萊黴素(BLM，副作用是發熱、肺纖維化、色素沉著)。適應症有：
   (1) 不宜手術stage 2、stage3患者；
   (2) 局部腫瘤限於睾丸內，但Retroperitoneal Lymph Node Dissection後仍中有癌細胞殘留；若是nonseminoma，化學治療前還需先做Retroperitoneal Lymph Node Dissection。
   (3) 手術、Radiation therapy後，或Chemotherapy完全或部分緩解後的維持、挽救治療。

　　臨床睪丸癌分為3期，分期與腫瘤的大小無太多相關性(The size of the tumor in the testis is irrelevant to staging)。

Stage 1	the cancer remains localized to the testis
Stage 2	the cancer involves the testis and metastasis to retroperitoneal or Paraaortic lymph nodes (lymph nodes below the diaphragm
Stage 3	the cancer involves the testis and metastasis beyond the retroperitoneal and Paraaortic lymph nodes. Stage 3 is further subdivided into non-bulky stage 3 and bulky stage 3

治療睪丸癌最讓人擔心的，莫過於患者的生殖能力考量。一般而言，只要是單側睪丸癌治療後，另一側睪丸治療前正常，2/3患者生育及性功能並不會受到影響。現代改良的保護神經單側腹膜後淋巴結切除術，80%患者仍保存生育功能和生育能力。 　　過去，對於無症狀青少年或成年人進行睪丸癌篩查認為有其必要性；現今，美國USPSTF 部門並不建議，因為，此舉也無法降低睪丸發病率及死亡率。然而對於某些人，尤其是有睪丸癌家族史者，美國癌症協會建議，每個月必須檢查睪丸一次。

　　由於睪丸癌大部分不會造成疼痛，患者往往會忽略就醫。平時男性可以養成洗澡時睪丸自我檢查的習慣。懷疑睪丸有問題時，應立即找醫師診治。

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