內科 Case 34

今日案例： 患者，30歲，停經40多天，驗尿妊娠試驗(+)，孕5個月時自覺胎動至今

C/O：停經38⁺³週，陰道不規則出血3小時。

P/I：患者30歲，停經40多天，驗尿妊娠試驗(+)，孕5個月時自覺胎動至今。在孕35週、36週、37週都出現陰道少量出血，無腹痛，可自然止血。今晨再次出現陰道出血，量多，伴有血塊，無腹痛，於是送至急診。產科檢查：宮高37.5cm，腹圍107cm，胎心音134beats/min；陰道口可見大量血液及血凝塊。轉至手術房做剖腹產手術，手術中可見到子宮左前壁呈藍紫色。破膜後，羊水0度，量約400cc，以頭位助娩出一活女嬰，體重3200公克，Apgar評分：1分鐘9分，5分鐘10分，vital signs平穩。胎盤大部分剝離，約占胎盤面積的2/3，清除凝血塊約200cc，胎盤胎膜完整娩出。 一、本病例初步診斷是？
二、應該與哪些疾病鑒別呢？
三、該如何治療？ 一、初步診斷：

1. 宮內孕38⁺³週頭位已產。
2. 胎盤早剝。

二、鑒別：必須與縱隔子宮、雙子宮鑑別(敘述如下)

1. Ⅰ度胎盤早剝應與前置胎盤相互鑒別；
2. Ⅱ、Ⅲ度胎盤早剝應與先兆子宮破裂相互鑒別。

三、治療：
　　處理原則是保證孕產婦的安全為前提之下，兼顧胎兒存活。應根據出血量多少、胎心率、孕齡及有無併發症等做適當相應處理。如果出現嚴重併發症，應積極糾正休克，治療 DIC ；出現腎功能衰竭時，應進行血液透析。
　　胎盤早剝是指妊娠20週後或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝(placental abruption)。發生率為5.1‰ ～23.3‰。
一、病因：

1. 妊娠血管病變：孕婦患有嚴重妊娠高血壓病、慢性高血壓、慢性腎臟疾病。底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化，引起遠端毛細血管缺血壞死、破裂出血、血腫形成，導致胎盤自子宮壁剝離。
2. 機械性因素：撞擊或摔倒、臍帶過短(< 30cm)、羊膜穿刺時穿破前壁胎盤附著處、血管破裂出血引起。
3. 宮腔內壓力驟降：雙胎妊娠分娩時，第一胎娩出過快；或羊水過多時，人工破膜後羊水流出過快。
4. 子宮靜脈壓突然增高。

二、病理分型

1. 顯性剝離：底蛻膜出血形成胎盤血腫，胎盤剝離面擴大，血液沿胎膜與子宮壁之間經宮頸管向外流出。
2. 隱性剝離：胎盤邊緣附著於子宮壁，或由於胎先露部固定於骨盆入口，使血液積聚於胎盤與子宮壁之間。
3. 混合性剝離：血液不能外流，致胎盤後血腫增大，當血液達到一定程度仍可衝開胎盤邊緣及胎膜而外流。

三、臨床表現

	Ⅰ度(輕型)	Ⅱ度	Ⅲ度(重型)
胎盤剝離面	小於1/3，可見胎盤母體面上有凝血塊及壓跡	1/3左右	超過1/2，同時有較大的胎盤後血腫
腹痛症狀	輕度或不明顯	持續性	加重
休克症狀	無出現	無出現	可出現面色蒼白、出汗、脈弱及血壓下降
貧血體徵	不顯著	程度與陰道流血量不符	明顯
子宮	軟、子宮大小與妊娠週數相符	大於妊娠週數，宮底升高	大於妊娠週數，子宮處於高張狀態，板狀硬，間歇期不鬆弛，以胎盤附著處壓痛最明顯
胎位	觸之清楚	可觸及	觸不清楚
胎心	胎心率正常	存在	消失

胎盤早剝發生內出血時，由於壓力逐漸增大，血液侵入子宮肌層，引起肌纖維分離。當血液侵入子宮漿膜層時，子宮表面呈藍紫色瘀斑，稱為 uteroplacental apoplexy。

四、併發症

1. DIC：是妊娠期凝血障礙的最常見原因；皮膚、黏膜及注射部位出血，子宮出血不凝或凝血塊較軟，甚至發生血尿、咯血等。主要是由於從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量的組織凝血活酶，進入母體循環內，啟動凝血系統。最後，因fibronogen、血小板及Ⅴ、Ⅷ factor等大量消耗及產生大量FDP，最終導致凝血功能障礙。
2. 產後出血：uteroplacental apoplexy影響子宮肌層收縮，若加上併發DIC，可致腦垂體及腎上腺皮質壞死、休克、多器官功能衰竭。
3. 羊水栓塞：羊水可經剝離面進入母體血循環，形成栓子而塞住肺臟的血管。

五、檢查

1. 超音波檢查：若有胎盤後血腫，顯示胎盤與子宮壁之間出現液性暗區，界限不太清楚，重型患者還可見到暗區內有時出現光點反射。另外，可以顯示胎兒有無胎動及胎心搏動異常。
2. 化驗檢查：主要瞭解患者貧血程度及凝血功能，如血小板計數、凝血酶原時間、纖維蛋白原測定和3P試驗，以及纖溶確診試驗(如Fi試驗)。另外，急診患者可做全血凝塊觀察及溶解試驗。

六、鑑別診斷

1. 與前置胎盤鑑別：

   	前置胎盤	胎盤早剝
   相關病史	無特殊病史	高血壓、腹部外傷
   出血量	多少不等	多少不等
   出血時間	間歇性	持續性
   腹部不適	無	常有
   胎心率	正常	過快、過慢或消失
   凝血功能	少見	可出現 DIC

2. 先兆子宮破裂：在分娩過程中，出現強烈宮縮、下腹疼痛、少量陰道流血、有胎兒窘迫徵象等。檢查可發現子宮病理收縮腹環。

七、治療

1. 糾正休克：最好輸新鮮血，使Hct提高到0. 3以上，尿量>30ml/h；
2. 剖腹產適應症：
   (1) Ⅱ度胎盤早剝，特別是初產婦；
   (2) Ⅰ度胎盤早剝出現胎兒窘迫；
   (3) 產婦病情惡化；
   (4) 破膜後產程無進展者。
   至於仍舊陰道分娩則適用於經產婦外出血為主，Ⅰ度患者一般情況良好，宮口已擴張者。
3. 併發症的處理：
   (1) 凝血功能障礙：在終止妊娠同時糾正凝血異常，如補充凝血因子、應用Heparin、Glycine、PAMBA等。
   (2) 腎臟衰竭：尿量< 30ml/h，應及時補充血容量及 Furosemide IV。必要時做透析治療。
   (3) 產後出血：分娩後使用子宮收縮藥，如催產素、麥角新堿等。若各種措施仍不能控制出血，須及時作子宮切除術。

胎盤早剝、前置胎盤、子宮破裂、妊娠高血壓、羊膜穿刺、產後出血、病例分析研究室