內科 Case 31

今日案例： 某男性，22-year-old，15分鐘前右上胸部被汽車撞傷……

　　某男性，22-year-old，15分鐘前右上胸部被汽車撞傷……
　　理學檢查：T 35.8°C，P 150/min，R38/min，Bp 85/56mmHg。意識清楚，呼吸急促，口唇發紺，頸靜脈怒張。氣管移向左側。可見右胸廓飽滿，呼吸運動較左胸弱。右胸壁有骨摩擦音，局部壓痛明顯及皮下氣腫；右胸鼓音，呼吸音消失。心律整，HR150/min，心音較弱，未聞及雜音。腹(-)，病理反射(-)。 一、此患者的初步診斷？
二、診斷依據是哪些？
三、鑒別診斷有哪些？
四、需要做哪些進一步檢查 ？
五、治療的原則為何？ 一、初步診斷

1. 肋骨骨折
2. 張力性氣胸
3. 休克

二、診斷依據
　　有胸部外傷病史，4~7肋最常發生骨折，且BP較低；理學檢查可見右側肋骨有骨摩擦音；頸靜脈怒張，呼吸困難、口唇發紺，皮下氣腫，氣管左移，右肺鼓音，呼吸音消失。

三、需與閉合性氣胸、心包填塞、血胸鑒別。
　　閉合性氣胸患者一般不出現紫紺、休克等症狀；
　　心包填塞患者無頸靜脈怒張，舒張壓不上升，且脈壓差縮小；有奇脈。
　　血胸時叩診呈濁音，非鼓音。

四、為明確診斷，需要進一步以下檢查：

1. 立即予胸腔穿刺，閉式引流；
2. 拍 chest X-ray，EKG，密切觀察 vital signs，查 blood gas。

五、治療原則：

1. ABC：糾正休克，輸血或輸液，呼吸道通暢，吸 O2；
2. 胸腔穿刺、閉式引流；
3. 抗生素防治感染；
4. 對症治療：鎮痛、固定胸廓等。

　　今天我們要總結的內容是胸部損傷(Thoracic trauma)，重點掌握張力性氣胸損傷。

　　首先我們要復習一些基本知識：

1. 胸膜腔(Pleural cavity)：是臟層胸膜和壁層胸膜之間的間隙；縱隔介於其間，互不相通，呈負壓。負壓的作用是保持肺的擴張和通氣功能，促使靜脈血回流心臟。
2. 胸腔內有積氣稱為氣胸，是由於肺組織、氣管、支氣管，空氣進入胸膜腔，或因胸壁損傷，傷口破穿胸膜，胸膜腔與外界溝通，外界空氣進入所致。
3. 氣胸可以分為閉合性氣胸、開放性氣胸以及張力性氣胸。張力性氣胸為氣管、支氣管或者肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進入胸膜腔並積累增多，導致胸膜腔壓力高於大氣壓。

症狀	嚴重呼吸困難、煩躁不安、意識障礙、大汗淋漓、發紺，甚至窒息
理學檢查	氣管明顯向健側移動，頸靜脈怒張，多有皮下氣腫；傷側胸廓飽滿，肋間隙增寬，叩診鼓音，呼吸運動幅度減低，呼吸音消失
X-ray	胸腔積氣，肺萎陷，縱隔向健側移動，並可能有縱隔氣腫

　　張力性氣胸是可以迅速致死的危重症。急救時需要迅速粗針頭穿刺膜腔減壓，並外接單向活瓣裝置；在緊急時可在針柄部外接剪有小口的柔軟塑膠袋、氣球或者避孕套等，使得胸腔內的高壓氣體易於排出，而外界空氣不能進入胸腔。進一步處理，要閉式胸腔引流，使用抗生素預防感染。若持續漏氣而肺難以膨脹時需要考慮開胸探查(Exploratory Thoracotomy)。

胸部損傷時 Exploratory Thoracotomy 適應症：

1. 胸腔內進行性出血
2. 心臟大血管損傷
3. 嚴重肺裂傷或氣管、支氣管斷裂
4. 食管破裂
5. 胸腹聯合傷
6. 胸壁大塊缺損

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