內科 Case 30

今日案例： 患兒，11個月大，因“發熱、咳嗽2天，抽搐1次……

　　患兒2天前無誘因出現發熱、乾咳。今半小時前出現抽搐，神志不清，雙眼上吊，口唇發紺，頭後仰與四肢強直，持續約2分鐘後緩解。急診理學檢查：T39.0℃，P124/min，R36/min，Wt12kg。神志清楚，前囟平坦，雙側瞳孔大小正常，對光反射敏銳，咽部充血。頸無抵抗，雙肺呼吸音粗糙，少量乾囉音。心臟、腹部與四肢肌張力正常。生理反射(+)，病理反射(-)。L15%。 一、此患者的初步診斷？
二、診斷依據是哪些？
三、鑒別診斷有哪些？
四、需要做哪些進一步檢查 ？
五、治療的原則為何？ 一、初步診斷

1. 急性支氣管炎
2. 熱痙攣(febrile convulsion)

二、診斷依據

1. 發熱、咳嗽2天。理學檢查:咽部充血，雙肺呼吸音粗糙，出現乾囉音；
2. 抽搐時伴高熱，抽搐後神志清楚，無神經系統signs。

三、需與急性支氣管肺炎鑒別：
　　急性支氣管肺炎可出現發熱、咳嗽、氣促，肺部可出現固定細小濕囉音，可行chestx-ray檢查以明確診斷。

四、為明確診斷，需要進一步以下檢查：

1. 血尿便檢查、電解質、肝腎功能、心肌酶；
2. chest x-ray；
3. 腦部CT。

五、治療原則：
　　抗感染(必要時)及對症、支持治療。 　　痙攣(Convulsion)是小兒科常見的急診案例，首先我們要明確痙攣的概念；各種病因導致大腦神經元功能紊亂，興奮性增加或肌肉神經興奮閾降低，使大腦異常放電，引起的意識障礙、肌肉抽搐等改變，稱為痙攣。小兒痙攣發病率是成人的10～15倍。為什麼小兒比大人容易發生痙攣呢？這是因為嬰幼兒的神經系統發育不成熟，大腦皮質對異常的神經衝動抑制功能差，再加上神經髓鞘(myelin sheath)未完全形成，一旦高熱等原因，興奮性容易擴散而引起痙攣。若有第一次發作，大約有30~50%的小兒可再次發生。然而反復出現高熱痙攣者，將來可能會發展成癲癇，故應引起家長重視。熱痙攣的盛行率大約3~4%，可以有家族史，有些是體染色體顯性(autosomal dominant)遺傳。
　　典型的痙攣發作，表現為突然沒有意識，同時發生全身性或局限性抽搐，常伴有雙眼上吊、凝視或斜視，口吐白沫，大小便失禁，且過後無法回憶起當時情況。另外，所謂「痙攣持續狀態」就是痙攣持續>30min，或痙攣在間歇期仍意識不清。不同年齡引起痙攣原因不同：

1. 新生兒痙攣常見原因：低血糖、腦缺氧、腦內出血、高膽紅素血症、化膿性腦膜炎、破傷風、VitB6依賴。
2. 1歲內痙攣多因低血鈣、低血鎂、熱痙攣、癲癇、VitK缺乏。
3. 1~3歲痙攣常見各種腦內感染、中毒、腦外傷及癲癇。
4. 3歲以上痙攣常見於中毒、外傷、各種腦內腫瘤及癲癇等。
5. 藥物或食物中毒、外傷史或其他病變也可引起痙攣。

下面歸納出各型痙攣的一些特點：

單純性熱痙攣 simple febrile convulsion	多見 9 個月～ 5 歲年齡，14 至 18 個月為尖峰發作年齡，體溫常 >39 度 不會在幾小時或是幾天以內反覆發作多次，每次發作 <15~20min 為全身性的抽搐，沒有局部抽搐(focal)的表現 抽蓄後無神經系統陽性 signs，CSF 正常，熱消退 2 星期後 EEG 正常 有遺傳傾向
中毒性腦病	常見於一些疾病嚴重狀態下，如重症肺炎、敗血症、中毒性痢疾，表現為原發病症狀、意識障礙、腦水腫 CSF 檢查正常
病毒性腦炎（輕型）	常繼發於呼吸道感染 神經系統病理 signs（ + ），CSF 檢查 WBC 稍增多

一、治療原則：儘快止驚、注意 vital sign、追查病因、預防復發、避免腦細胞損傷等
二、側臥位、吸氧氣、防止舌頭咬破，保持呼吸道通暢
三、藥物阻止痙攣

1. 首選 Diazepam，每次 0.3~0.5mg/Kg，IV，15min 後可重複使用；也可肛門灌腸
2. Clonazepam，每次 0.05~0.1mg/Kg，IV，作用比 Diazepam 強 5~10 倍
3. 上述藥物無效可選用 Phenobarbitone、Chloral hydrate、Phenytoin Sodium，難以控制者可用 2~3 種藥物交替使用。Phenobarbitone 常於 Diazepam 止住痙攣後應用，起效慢，作用時間長，每次 5 ～ 10mg/kg，稀釋後緩慢 iv 或 im；10% Chloral hydrate，每次 0.5ml/kg 灌腸；Clonazepam 多用於痙攣持續狀態，每次 0.02 ～ 0.06mg/kg

四、對症治療

1. 體溫過高者酒精擦拭、退燒藥；腦水腫可 IV Mannitol、Furosemide、Adrenocortical
2. 降腦內壓：
   (1) 20%Mannitol，每次 5 ～ 10ml/kg，q4h ～ 8h
   (2) Adrenocortical，每次 0.25~0.5mg/Kg

發熱、咳嗽、急性支氣管炎、熱痙攣、支氣管肺炎、雙肺呼吸、痙攣、重症肺炎、敗血症