內科 Case 32

今日案例： 36歲男性患者，陣發性腹絞痛伴有嘔吐3天……

C/O：36歲男性患者，陣發性腹絞痛伴有嘔吐3天。

P/I：在3天前突發全腹痛，以右下腹明顯，陣發性絞痛，伴有嘔吐，開始為綠色物，之後嘔吐物有臭味。2天來未進食，未排便，無發熱。患者2年前曾作過闌尾切除術。CBC:Hb16g/dl，WBC11,500/mm3；Urine routine(-)。腹部X-ray提示多個液平面。

P/E：
BT：37.0 ℃；PR：130 /min；RR：20 /min；BP：100/60 mmHg
Skin：Dry, no skin rash, petechia or ecchymosis of the skin.
Head & neck：Pale conjunctivae, no icteric sclera, no EENT abnormal discharge, no tonsils Enlargement.
Chest：symmetrical expansion of the chest, clear breathing sound bilaterally, wheezing (-), rhonchi or rales(-).
Heart：PMI located over 5th ICS, along with LMCL, no heave, no thrill, regular heart beat, S1(+)→S2(+)→S3(-)→S4(-), normal peripheral pulse.
Abdomen：Abdominal distention, Light abdominal tenderness, no intestinal form, .no hepatomegaly or splenomegaly, no rebounding tenderness, gurgling sounds(+).
Extremities：no pitting edema, no LOM or peripheral cyanosis.
Neurological examinations：essentially negative.

Lab：
CBC：Hb16g/dl，WBC11,500/mm3；Urine routine(-)。腹部X-ray提示多個液平面。 一、本病例初步診斷是？
二、應該與哪些疾病鑒別呢？
三、進一步檢查？
四、該如何治療？ 一、初步診斷：急性腸梗阻
<依據>

1. 急性陣發性腹部絞痛，理學檢查:gurgling sounds(+)
2. 腹脹，嘔吐，停止排便
3. 血液生化檢查：鈉、鉀、氯降低。

二、鑒別：

1. 急性胃腸炎(AGE)
2. 輸尿管結石(ureteral calculus)
3. 其他急腹症：如消化道穿孔、膽囊炎(cholecystitis)等

三、進一步檢查：

1. ABG及electrolyte
2. abdomen Ultrasound

四、治療：

1. 禁食，NG tube insertion and decompression，Antibiotics
2. 輸液，糾正脫水及酸中毒
3. 手術治療

ㄧ、以下我們扼要說明各類型腸梗阻的特點及治療

鑒別要點	單純性腸梗阻(simple)	絞窄性腸梗阻(strangulating)
全身情況	輕度脫水徵象	脫水明顯
發病	緩慢而起	急驟，容易導致shock
腹痛	陣發性、伴有腸鳴	持續、劇烈，無腸鳴
嘔吐	頻繁、GI decompression後可緩解	出現早、頻繁，GI decompression後不緩解
嘔吐物	胃腸液	可為血性液
觸診	無腹膜刺激徵象，可摸到腫脹的腸管	有腹膜刺激徵象，無腫物可觸及
腸鳴音	腸鳴音亢進	不亢進，或腸鳴音消失
腹腔穿刺	陰性	可得血性液體
X-ray	有液平	有孤立、脹大的腸管

二、機械性腸梗阻和麻痹性腸梗阻的鑒別：

鑒別要點	機械性腸梗阻(mechanical)	麻痹性腸梗阻(Paralytic)
病因	有器質性病變史	有腸系膜根部損傷、低鉀、腹膜炎、腹部手術史
腹痛	絞痛、劇烈	脹痛、輕
嘔吐	明顯	不明顯
腹脹	可不明顯，或局限	顯著，全腹
腸鳴音	亢進	減弱、消失
X-ray	部分腸脹氣，液平	大、小腸均完全擴張

三、治療：

1. 治療原則
   糾正因腸梗阻所引起的全身病理生理變化和解除腸梗阻。
2. 基本處理
   (1) gastrointestinal decompression
   (2) 糾正水、電解質紊亂和酸堿失衡：早期補液為主，後期尚需要輸血漿或者全血、補鉀、鹼性溶液
   (3) 防治感染：使用對抗大腸桿菌和厭氧菌的抗生素
   (4) 對症處理：吸氧、解腸道痙欒、營養等
3. 解除梗阻

   	適應證	方法
   非手術治療	單純性粘連性腸梗阻 麻痹性腸梗阻 炎症性不完全性腸梗阻 蛔蟲或者糞塊所導致的腸梗阻 腸套疊早期
   手術治療	各種絞窄性腸梗阻 腫瘤和先天性畸形引起的腸梗阻 非手術治療無效者	解除梗阻病因：如腸套疊或腸扭轉復位；腸切開取異物等 腸切除腸吻合術：用於腸管腫瘤、炎性腸狹窄、腸壁壞死 短路手術：梗阻近端與遠端腸袢側側吻合術；適用於梗阻原因不能簡單解除，或不能切除者 腸造口或腸外置術：適用於全身情況差不允許做複雜手術，又伴有急性結腸、直腸梗阻者，可待以後二期手術治療原發病

急性腸梗阻、腹部絞痛、急性胃腸炎、輸尿管結石、消化道穿孔、膽囊炎、病例分析研究室