內科 Case 29

今日案例： 小華，男性，5歲，C/0：高燒、頭痛、多次嘔吐2天……

　　2天前小華無任何誘因下突然發燒達39.7℃，同時劇烈頭痛、嘔吐，但無腹痛，大便也正常。所在學校也有類似兒童發生此種情況。
　　理學檢查：T 39.5℃，P 115次/分，R 25次/分，Bp 118/75mmHg，精神萎靡，軀幹皮膚散在出血點。咽部充血，扁桃體無腫大，頸部出現抵抗反應(+)，兩肺呼吸音clear。心律齊、心率115次/分。肝脾無腫大。Brudzinski sign(+)，Kernig sign(+)，Babinski sign(-)。血:CRP 60g/L，Hb 12.5g/dL，WBC 21,000/mm3，N84%，L15%。 一、此患者的初步診斷？
二、診斷依據是哪些？
三、鑒別診斷有哪些？
四、需要做哪些進一步檢查 ？
五、治療的原則為何？ 一、初步診斷
　　化膿性腦膜炎

二、診斷依據

1. 症狀典型：突發高燒、劇烈頭痛、嘔吐頻繁；
2. 理學檢查：皮膚散在出血點、且腦膜刺激徵候（+）
3. 當地學校有類似案例發生，且發病時間為春季，是化膿性腦膜炎的好發季節。
4. CBC結果符合細菌感染的表現。

三、鑑別診斷（鑒別要點詳見下述）

1. 結核性腦膜炎
2. 病毒性腦膜炎
3. 隱球菌腦膜炎

四、進一步檢查：

1. 腰椎穿刺：必須檢測壓力、觀察CSF的外觀，做常規、生化及細菌學培養；
2. 病血液培養
3. 皮膚瘀點塗片
4. Chest X-ray(排除結核及肺炎)

五、治療原則
　　抗感染及對症治療。要儘早應用抗生素，首選大劑量PG，並且同時用Chloramphenicol或Ceftriaxone；mannitol降低顱內壓，可應用NSAID或者物理降溫。 　　今天我們歸納的疾病就是上述病例中提及的purulent meningitis，大家回憶一下，什麼是purulent meningitis呢？它是指各種化膿性細菌引起的軟腦膜的炎症，是小兒時期常見的CNS急性感染性疾病，以嬰幼兒發病較多。
　　該病最常見的致病菌是：Meningococcus、Streptococcus pneumonia、Bacillus aegyptiacus。另外，小於2個月幼兒以格蘭氏陰性菌(G-)及金黃色葡萄球菌最常見。臨床表現是發燒、驚厥、意識障礙、顱內壓增高、腦膜刺激徵候(+)及CSF膿性改變。感染途徑有血行感染、鄰近組織感染(中耳炎、乳突炎等)、直接感染(顱骨骨折、皮膚竇道等)。

哪些情況下容易發病呢？

1. 先天性免疫缺陷：如先天性免疫球蛋白缺乏、補體系統缺陷、脾功能亢進；
2. 後天性免疫缺陷：如長期服用腎上腺皮質激素、免疫抑制劑、慢性消耗性疾病。
3. 神經系統畸形者：先天性如腦脊液鼻漏、腦脊液耳漏、腦脊液膨出；後天性畸形如腦脊液漏、顱骨骨折。

下面我們歸納一下病理變化：

1. 全部腦組織表面和腦底、腦溝、腦裂、基底池、軟腦膜和蜘蛛膜廣泛性血管充血；
2. 大量中性顆粒白血球浸潤，纖維蛋白滲出；
3. 彌漫性血管源性和細胞毒性腦水腫。5% 發生腦疝(Hernia)。
4. 嚴重者血管壁壞死和出血，或者發生閉塞性小血管炎，導致腦梗塞、腦軟化。

臨床表現有：
一般的感染中毒症狀、顱內壓增高症狀及徵候、腦膜刺激徵候(+)、急性腦功能障礙(驚厥、嗜睡、昏睡)。3個月以內的嬰兒化膿性腦膜炎的臨床表現較特殊，歸納如下：

1. 一般感染中毒症狀不典型。體溫可以正常、降低、升高，呼吸暫停、嘔吐；
2. 顱內壓增高：不明顯，前囟膨隆、顱縫開大；
3. 腦膜刺激徵候不明顯，晚期時可呈現陽性；
4. 驚厥不典型，多表現為微小發作；

實驗室檢查結果歸納如下表：

1. 外周血液：WBC 明顯增高，＞20,000，以中性粒白血球為主，常在 80% 以上，有時可見中毒性顆粒
2. CSF 檢查：
   (1) 壓力：增高，＞40d/min
   (2) 外觀：渾濁
   (3) 血球數：WBC 增多，＞1000*106/L，中性粒白血球為主
   (4) 糖含量：明顯降低
   (5) 蛋白定量：顯著增高
   (6) 病原學檢查：細菌塗片、培養可以找到病原菌
3. 其他：血培養及皮膚瘀斑查找細菌
4. 神經系統影像學檢查：CT、MRI，可發現硬膜下積液、腦室膜炎、腦積水等表現

下面重點歸納鑒別診斷：

病毒性腦膜炎 Viral Meningitis	感染中毒症狀不像化膿性腦膜炎那樣重，CRP不高，CSF細胞學檢查血球數在0~數百，以LY和Monocytes為主，蛋白正常、糖正常或接近正常 病毒分離、病毒抗原抗體檢測有助診斷
結核性腦膜炎 Tuberculous Meningitis	大多起病緩慢，有結核感染病史 CSF外觀呈毛玻璃狀，血球數增多，但不超過500*106/L，糖量明顯減少，蛋白質含量明顯增高；細胞學檢查僅在早期可有NE占多數，其他均以LY和Monocytes為主 CSF抗酸染色與培養可以找到病原菌；
隱球菌性腦膜炎 Cryptococcal Meningitis	臨床表現和CSF變化與結核性腦膜炎相似 顱內壓增高更加明顯 CSF墨汁染色和培養可以找到病原菌

最後，瞭解化膿性腦膜炎在抗生素治療方面需要注意的幾個要點：
抗生素治療原則：

1. 盡早、劑量充足、療程足夠
2. 急性期抗生素採用靜脈注射
3. 應該選用敏感、可透過 BBB 的抗生素
4. 病原菌不明時，選用廣譜抗生素

抗生素的治療選擇：

1. 病原菌明確：略
2. 病原菌不明：Cefotaxime、Ceftriaxone、Vancomycin、Chloramphenicol

抗生素治療療程

1. 一般病原菌：2 週
2. 大腸桿菌：3~4 週
3. 金黃色葡萄球菌：4~8 週

抗生素治療停藥的時機：

1. BT 平穩 4~5 天
2. 臨床徵候消失
3. CSF 檢查正常

激素治療適應症：

1. 嚴重顱內壓增高
2. 內毒素性休克
3. 大腸桿菌性腦膜炎

多次嘔吐、化膿性腦膜炎、高燒、腦膜刺激、結核性、病毒性、隱球菌、抗生素、陰性菌