內科 Case 26

今日案例： 某女，60歲，因多飲、多食、消瘦3年，下肢浮腫伴麻木1個月……

　　患者 3 年前出現煩渴、多飲，伴尿量增多，食量增大，但體重在半年內下降 4kg，查血糖 220mg/dL，尿糖 (++++)，服用降糖藥物治療好轉。近半年來逐漸出現眼睛模糊，眼科檢查“視網膜有新生血管”。一個月前開始出現雙下肢麻木感，爾有針刺樣疼痛，伴有下肢浮腫。既往 10 年來有時血壓偏高。
　　理學檢查： T36 ℃， P78/min，R18/min，Bp160/100mmHg，雙下肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失，Babinskis sign(-)。
　　驗血 Hb12g/dL，血糖 234mg/dL，BUN7.0mmol/L；驗尿蛋白 (+)，尿糖 (+++)，WBC0~3/HP。 一、此患者的初步診斷？
二、診斷依據有哪些？
三、需要做哪些進一步檢查？
四、治療的原則為何？ 一、初步診斷

1. 2型DM：糖尿病周圍神經病變，糖尿病腎病
2. 高血壓病I期（2級，中危組）

二、診斷依據

1. 2型DM及併發症：
   (1) 有典型糖尿病症狀：多飲、多尿、多食、消瘦。
   (2) 空腹血糖≧126mg/dl
   (3) 糖尿病史 3 年以上。
   (4) 下肢麻木，爾有針刺樣疼痛，感覺減退，膝腱反射消失，支持糖尿病周圍神經病變。
   (5) 尿蛋白 (+)
2. 高血壓病I 期（2級，中危組）：血壓高於正常，無器官損害。

三、為明確診斷，需要進一步做以下檢查

1. 24小時尿蛋白定量
2. HbA1c及Insulin和C肽釋放試驗
3. 肝、腎功能檢查，血脂檢查
4. 眼科檢查
5. 腹部超音波和心臟超音波
6. 周圍神經檢查

四、治療原則

1. 積極治療DM：控制飲食、降糖藥、適當運動
2. 對症治療：腎臟、神經、眼科等合併症的處理。
3. 控制血壓：降壓藥物，低鹽飲食。

一、糖尿病的分類

(一) 1 型糖尿病： 免疫介導1型糖尿病：青少年發病1型糖尿病和成人隱匿自身免疫糖尿病(LADA) 特發性 1 型糖尿病 (二) 2 型糖尿病 (三) 妊娠糖尿病(GDM) (四) 其他特殊類型糖尿病：如 β細胞遺傳性缺陷 胰島素作用遺傳性缺 陷 胰腺外分泌疾病 內分泌疾病 藥物 感染 罕見免疫介導糖尿病

二、病理生理
　　2 型糖尿病的病理生理改變為從胰島素抗性為主，伴 Insulin 分泌不足→→以 Insulin 分泌不足為主，伴胰島素抗性。

三、臨床表現
(一) 代謝紊亂症候群
　　血糖升高後因滲透性利尿引起多尿，繼而口渴而多飲水。患者外周組織對葡萄糖利用障礙，脂肪分解增多，蛋白質代謝呈負平衡，所以肌肉逐漸消瘦、無力、體重減輕。為了補償損失的糖分，容易饑餓多食。
(二) 併發症
　　很多患者症狀不典型，僅因為各種併發症就診而發現 DM。
(三) 反應性低血糖
　　部分 2 型 DM 患者進食後 Insulin 分泌高峰延遲，餐後 3~5hr 血漿 Insulin 升高，其引起的反應性低血糖可成為首發症狀。

四、診斷標準
(一) DM 症狀 + 任意時間血漿葡萄糖水平≧200mg/dl
(二) 空腹 8hr 血漿葡萄糖(FPG)≧126mg/dl
(三) OGTT，2hr 血漿葡萄糖水平≧200mg/dl

五、急性併發症
(一) 糖尿病酮症酸中毒(Diabetic Ketoacidosis，DKA)
(二) 高血糖高滲狀態(hyperglycemic hyperosmolar status，HHS)

六、慢性併發症
(一) 大血管病變：動脈硬化主要侵犯主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈和肢體外周動脈等，引起冠狀動脈心臟病、缺血性或出血性腦血管病、腎動脈硬化、肢體動脈硬化等。
(二) 微血管病變：糖尿病腎病、糖尿病性視網膜病變、糖尿病心肌病等。
(三) 神經系統併發症：中樞神經系統併發症、周圍神經病變、植物神經病變。
(四) 糖尿病足。

七、治療
(一) 糖尿病教育。
(二) 醫學營養治療：控制總熱量，合理搭配，禁食含單糖量高的食物等。
(三) 規律適量運動。
(四) 病情監測：自我監測血糖(SMBG)，每 3~6 個月複查 HbA1c。
(五) 藥物治療：擬胰島素分泌劑(磺醯脲素類，如 glipizide；隨餐血糖調節劑之格列奈類，如netaglinide)、改善胰島素抗性(雙胍類，如 metformin；胰島素增敏劑之 thiazolidinediones，如 rosiglitazone)、α-glucosidase inhibitors(acarbose、voglibose)。
(六) Insulin：
　　適應症：1 型 DM、DKA、高血糖高滲狀態和乳酸性酸中毒伴高血糖、各種嚴重的 DM 急性或慢性併發症、手術、妊娠、分娩、2 型糖尿病β細胞功能明顯減退者、某些特殊類型糖尿病。
(七) 胰升糖素樣多肽 -1 類似物和 DPP Ⅳ抑制劑。
(八) 治療慢性併發症。

血糖、尿糖、降糖藥物、下肢浮腫、糖尿病、妊娠糖尿病、急性併發症