內科 Case 27

今日案例： 某患兒，女，1歲2個月，C/O：發熱3天，皮疹1天……

　　患兒3天前出現發熱，T38.5°C～39.8°C。1天前軀幹及兩上肢出現紅色斑丘疹，無瘙癢與水泡，伴有陣發性乾咳。近期無服用藥物史。理學檢查T：37.5°C，P：130，R：35，全身大片紅色斑丘疹，咽部紅腫，雙側tonsil I度腫大，雙肺呼吸音粗糙，無rale。CBC: WBC 11,000/mm3，LY 68%。 一、此患者的初步診斷？
二、診斷依據有哪些？
三、鑒別診斷有哪些？
四、治療的原則為何？ 一、初步診斷

1. 疑似幼兒急疹(Exanthema)
2. 診斷依據：
   發病急速，高熱，咽部紅腫，全身可見大片紅色斑丘疹。WBC 略升高，伴 LY 比例增高。
3. 需與猩紅熱、麻疹、風疹等鑒別(見下分析)。
4. 治療原則：
   (1) 抗感染：Ribavirn + 抗生素。Ribavirn，FDA 分級Ｘ，為抗病毒藥，原用在治療呼吸道合胞病毒(RSV)，後也用在流感病毒(如 SARS、H1N1)、皮膚泡疹病毒之感染。
   (2) 對症治療。
5. 說明：
   幼兒急疹 Exanthema，又稱病毒疹、嬰兒玫瑰疹(roseola infantum)，是 HHV-6 導致的嬰幼兒期發疹性熱病。本病的傳染源是無症狀的成年患者，傳播途徑是呼吸道飛沫傳播。本例患兒是細菌合併病毒感染，有上呼吸道感染症狀，故治療中要用抗生素 + 抗病毒藥物。
   胎兒可以通過胎盤從母體得到抗體，本病多見於 6~18 個月的小兒，3 歲以後的很少見，春季與秋季的發病比較多。

二、診斷依據

1. 突然的高熱，體溫可以達 39~40 ° C ，持續 3~5 日後驟然下降，熱退疹出。
   • 發熱期間咽峽部充血。
   • 皮膚呈紅色斑疹或斑丘疹，主要散部在軀幹、頸部及上肢，皮疹間皮膚正常；皮疹在 2~3 天消失，無色素沉著，無瘙癢感，無脫屑。
2. 血液特點
   • 起病第 1 天 WBC 增加，中性粒白血球佔多數，第 2 天以後 WBC 明１３顯下降，LY 數相對增高。

三、鑒別要點
接著，我們重點歸納小兒出疹性疾病的鑒別要點：

	病原	全身症狀及其他特徵	皮疹特點	皮疹與發熱的關係
幼兒急疹	HHV-6	見上述，耳後、枕部淋巴結可以腫大，常伴輕度腹瀉	紅色細小斑丘疹聚集在一起，面部及軀幹多見，四肢較少， 1 天出齊，次日開始消退	高熱 3~5 天，熱退疹出
猩紅熱	ASO	高熱，中毒症狀重，咽峽炎，楊梅舌，口周圍蒼白，扁桃體炎	皮膚彌漫充血，上有密集針尖樣的丘疹，持續 2~3 天皮疹逐漸消退，之後出現片狀的脫皮	發熱 1~2 天出現皮疹，出疹時高熱
麻疹	麻疹 病毒	結膜炎，流感症狀，發熱第 2~3 天可出現 Kopliks spots	紅色斑丘疹，自頭面部至頸部到軀幹到四肢，退疹後有色素沉著及脫屑	發熱 3~4 天後出疹，出疹期為發熱的高峰期
風疹	風疹 病毒	全身症狀輕，耳後、枕部淋巴結腫大並觸痛	斑丘疹，疹間皮膚正常，皮疹消退後，無色素沉著及脫屑	發熱半天~1 天後才出疹
藥物疹	----	原發病症狀	有瘙癢感，摩擦及受壓部位多，與用藥有關，斑丘疹、蕁麻疹、猩紅熱樣皮疹	有服藥史，發熱多為原發病引起
腸道病毒感染	埃可病毒、柯薩奇病毒	可有消化道合併呼吸道症狀	散在斑疹 / 斑丘疹，很少融合，1~3 天消退，不脫屑。有時呈紫癜樣或水泡樣皮疹	發熱時或熱退後出疹

四、治療原則
　　治療主要是對症治療。高熱時除了降溫以外，並給予足夠的水分，解熱鎮靜藥可以根據具體情況給予。此病預後良好。部分患兒在皮疹出現的時候可以有前囟膨隆，結合臨床，暫不腰椎穿刺，繼續觀察病情，等待皮疹出現。近年來發現，HHV-7 也可以引起幼兒急疹。HHV-6 及 HHV-7 感染後在中樞神經系統潛伏下來，引起日後的高熱驚厥，臨床上要多加注意。

幼兒急疹、紅色斑丘疹、麻疹、皮疹間、病毒疹、嬰兒玫瑰疹