內科 Case 24

今日案例： 某嬰兒，因“發熱、腹瀉、嘔吐2天”入院。……

　　患兒2天前發熱，體溫37.5℃~38.5℃，嘔吐5~6次，無咖啡渣樣物，大便每日 2~3次，呈黃色蛋花湯樣腹瀉，無膿血便。理學檢查：T38℃，P110 /min，R30次/min，體重 9kg；前囟稍凹陷，咽部可見充血，雙肺及心臟正常。肝臟(-)。腸鳴音亢進。 一、此患者的初步診斷？
二、診斷依據有哪些？
三、鑒別診斷有哪些？
四、需要做哪些進一步檢查？
五、治療的原則為何？ 一、初步診斷

1. 急性腹瀉
2. 輕度脫水

二、診斷依據
　　發熱、腹瀉、嘔吐 2 天。理學檢查：前囟凹陷，咽部可見充血，腸鳴音亢進。

三、需與急性細菌性痢疾鑒別診斷
　　急性細菌性痢疾可出現腹瀉、發熱，大便為膿血便，脫水徵不明顯，可查大便常規及細菌培養以明確診斷。

四、為明確診斷，需要進一步做以下檢查
　　血液常規、尿液常規、大便常規，大便輪狀病毒檢測，電解質，CRP。

五、治療原則
　　調整飲食，預防和糾正脫水，合理用藥，加強護理，預防併發症。 小兒腹瀉病是兒科最常見的疾病之一，6個月~2歲的嬰幼兒發病率高。可分為急性腹瀉與慢性腹瀉：

一、初步診斷
　　輕者以胃腸道症狀為主，表現為食慾變差，偶有嘔吐，大便次數增多 (10 次 / 日) 糞便性質改變，無脫水及全身中毒症狀。
　　嚴重者胃腸道症狀明顯，常有嘔吐，腹瀉頻繁 (10 次 / 分) 有明顯脫水、電解質及酸堿平衡紊亂，常有發熱、煩躁、嗜睡(甚至昏迷)、休克等全身中毒症狀。
二、慢性腹瀉
　　病程長(2 週 ~2 個月為遷延性，超過 2 月為慢性)，除腹瀉外，常伴有營養不良，因免疫力低下容易繼發感染。

一般診斷腹瀉需要進一步做以下檢查
一、大便常規
　　可見粘液、脂肪滴、紅血球、白血球，或細菌、真菌菌絲和孢子。
二、病原學檢查
　　大便培養細菌、真菌和病毒學檢查。
三、血生化檢查
　　包括血清鈉、鉀、氯、鈣、鎂、 CO2CP 和 pH 值、HCO3- 等。
　　在病因未明確之前統稱為腹瀉病，病原明確後按照病原學進行診斷，如細菌性痢疾、阿米巴痢疾、霍亂、傷寒沙門菌腸炎、大腸桿菌性腸炎、空腸彎曲菌腸炎，輪狀病毒腸炎、腺病毒腸炎、冠狀病毒腸炎、及藍氏賈弟鞭毛蟲腸炎、隱孢子蟲腸炎，真菌性腸炎等。非感染性腹瀉可以根據病史、症狀及實驗室檢查診斷為飲食性腹瀉、過敏性腹瀉及糖源性腹瀉等。

對脫水的評估
對營養不良伴有腹瀉患兒脫水評價不能估計過重，肥胖症患兒則不能估計過輕。

脫水的臨床分度
程度	失水占體重	口乾	眼眶凹陷	前囟凹陷	眼淚	尿量	皮膚彈性	周圍血循環
輕	5%	稍乾	稍凹	稍凹	有	有	好	正常
中	5~10%	較明顯	較明顯	明顯	少	少	較差	肢冷
重	>10%	明顯	明顯	明顯	無	無	極差	血壓低或休克

　　治療原則是預防脫水，糾正脫水，合理用藥。
一、飲食療法
　　輕型腹瀉以控制飲食為主；母乳餵養者繼續母乳，暫停輔食；人工餵養著，6 個月以下喂 1/2~1/3 稀釋牛奶，按病情 2~3 日後逐漸正常飲食；6 個月以上嬰兒給已經習慣的飲食即可。吐瀉嚴重者可以暫時禁食 4~6 小時，禁食期間不禁水。
　　病毒性腸炎多有雙糖?（主要是乳糖?）的缺乏，對疑似病例暫停乳類餵養，改為豆制代乳品，或不含乳糖的奶粉。

二、病原學檢查
　　預防脫水可予口服一些湯加鹽溶液，張力 1/3。嘔吐或者輕度脫水者予以口服補液。一般輕、中度脫水給予 ORS，輕度脫水約需 ORS 溶液 50~80ml/kg，中度脫水約需 80~100ml/kg；吐瀉嚴重或者中度以上脫水者則給予靜脈補液。靜脈補液原則是先快後慢，先 NS 再 GS，見尿才能補鉀。
(一) 第一天補液

1. 補液量和方法
   總補液量按照脫水程度而定，輕度 90~120ml/kg，中度 120~150ml/kg，重度 150~180ml/kg。等滲性脫水給 1/2 張，低滲性脫水給 2/3 張，高滲性脫水給 1/3 張含鈉液，判斷有困難時先用 1/2 張含鈉液。
   一般先予 1/2 總量以糾正累積損失量，在 8~12h 內輸入，滴速 8~ 10m l/kg，重度脫水或者有明顯循環衰竭者用 2：1 等張含鈉液(2 份 NS+1 份 1.4% 碳酸氫鈉)20m l/kg 於 30~ 60m in 內靜滴擴容，其餘累積損失量在 7~12hr 輸完。餘下總量的一半用於補充生理需要量和繼續損失量，在 12~16h 內輸入，每小時 8m l/kg，若能口服者可改為口服補液。
2. 糾正酸中毒
   酸中毒無需另行糾正。重度酸中毒應另用鹼性液體糾正，如 5% 碳酸氫鈉 5ml/kg 可以提高 CO2CP (二氧化碳結合力) 4.5mmol/L (10vol%)。
3. 補鉀
   不同程度給氯化鉀，每日 200~400mg/kg 。補鉀前 6 小時內必需有尿，氯化鉀滴速濃度應 <0.3%，8h 以上滴完。補鉀一般持續 4~6 日，嚴重缺鉀者應適當延長。
4. 鈣和鎂的補充
   足抽搐症或驚厥，即給予 10% 葡萄糖酸鈣加等量葡萄糖液稀釋後緩慢靜注。無效應考慮低鎂血症的可能，給予 25% 硫酸鎂每次 0.1ml/kg 肌注，每日 3~4 次。

(二) 第二天以後補液
需要量按每日 60~80ml/kg，用 1/5 張；繼續損失量約每日 30ml/kg，用 1/2~1/3 張含鈉液，於 12~24h 內靜滴。

三、病因治療
(一) 感染性腹瀉：針對病原選用敏感抗生素治療。
(二) 非感染性腹瀉：如飲食性腹瀉、乳糖不耐受應避免奶類。症狀性腹瀉應積極治療全身性原發病。
(三) 液態療法：恢復腸道菌群生態平衡的用藥。

四、對症治療和輔助治療
　　腹瀉患者應該著重病因治療和液體治療，一般不宜使用止瀉劑。舒腹達(Smecta) 製劑適用於各型腹瀉；對於經治療好轉、中毒症狀消失而腹瀉仍頻繁者，可適用次碳酸鉍或鞣酸蛋白。有發熱者予以退熱劑；嘔吐頻繁者用 Metoclopramide 止吐。腹瀉遷延或者營養不良者，應補充多種維生素和少量輸血或血漿，必要時予靜脈營養。

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