內科 Case 22

今日案例： 吳小姐45歲，已婚，因經期延長、經量增多伴痛經2年，加重1個月而住院……

　　患者2年前開始出現月經行經時間逐漸延長，從4~5天延長至15天，每次月經量逐漸增多，可見暗紅色血塊，經期伴有左下腹隱痛及肛門墜脹感。月經週期規律再28天，期間無異常白帶或陰道異常分泌物。1年前超音波檢查發現“子宮多發肌瘤”。1個月前月經來潮提前3天，行經時間25天，痛經明顯加重，遂來院就診。G2P1，21年前剖腹產分娩。 　　T 36.5℃，R 18次/分，P 76次/分，BP 110/70mmHg。輕度貧血容貌，腹部柔軟，剖腹產術後瘢痕，無壓痛。其餘正常。 　　宮頸輕度糜爛，子宮前位，如孕 10 週大小，活動差，表面不平，有多個大小不等的突起，無壓痛及宮頸舉痛。 　　血液常規：Hb 9.8g/dL，MCV 79.3fL，MCH 23pg，MCHC 290g/L。超音波提示子宮前位，且明顯增大，外形不規則，子宮壁上有多個大小不等不均勻回聲團，最大有 5.1cm × 5.2cm × 3.7cm 大小，內有血流信號，內膜厚 1.5cm，彎曲不平。雙側附件無異常。 一、此患者的初步診斷？
二、診斷依據有哪些？
三、鑒別診斷為何？
四、進一步相關檢查有哪些？
五、治療的原則為何？ 一、病例特點

1. 生育年齡女性。有貧血容貌。
2. 漸進性痛經，伴有月經量增多和經期延長。
3. 婦科檢查：子宮前位，如孕10週大小，表面不平，有多個大小不等的突起。
4. 超音波：子宮前位，明顯增大，外形極不規則，子宮壁有多個大小不等不均勻回聲團，最大有5.1cm×5.2cm×3.7cm，內有血流信號。
5. 血液常規：Hb 9.8g/dL，輕度貧血。

二、初步診斷及診斷依據

1. 子宮腺肌病(Adenomyosis)：
   診斷依據：
   (1) 患者漸進性痛經，伴有月經增多和經期延長。
   (2) 理學檢查子宮呈球形，增大如孕10週，活動差。
2. 子宮肌瘤（hysteromyoma）
   診斷依據：
   (1) 患者有明顯的月經量增多和經期延長。
   (2) 婦科檢查子宮增大，表面不平，有多個大小不等的突起。
   (3) 超音波提示子宮明顯增大，外形極不規則，宮壁有多個大小不等不均勻回聲團。
3. 輕度貧血（mild anaemia）
   診斷依據：理學檢查發現輕度貧血貌。輔助檢查血常規：Hb 9.8g/dL，考慮與月經量增多和經期延長有關。

三、鑒別診斷

1. 與子宮增大相鑒別的疾病：
   (1) 子宮肉瘤：患者 45 歲，有月經增多和經期延長，1 個月來陰道出血不能乾淨，理學檢查和超音波均提示子宮增大，應除外惡性可能，等待手術中和手術後病理除外。
   (2) 子宮內膜癌：中年女性患者，1 個月來陰道出血總是不乾淨，理學檢查子宮異常增大，應作分段診刮病理學檢查以除外子宮內膜癌的可能性。
2. 與異常陰道出血相鑒別的疾病：
   (1) 功能失調性子宮出血：表現為月經週期不規則的陰道出血，可以通過分段診刮病理學檢查明確診斷。
   (2) 子宮惡性腫瘤：如子宮頸癌、子宮內膜癌、肉瘤等，患者往往出現長期持續陰道出血伴異常排液，結合理學檢查、超音波等初步除外，手術中所見和術後病理可以進一步明確診斷。
   (3) 病理妊娠：如流產、子宮外孕、葡萄胎等，育齡婦女患者停經後不規則流血，尿妊娠免疫試驗陽性可以明確診斷。
   (4) 醫源性：IUD、用藥不當等，通過病史詢問可以協助明確診斷。

四、進一步檢查
　　分段診刮或宮腔鏡檢查術後病理學檢查以除外子宮內膜癌或子宮內膜息肉。診刮結果：增生期子宮內膜。手術後病理回報：子宮多發肌瘤，子宮腺肌症。

五、治療原則
　　治療應視患者症狀、年齡和生育要求而定是否藥物治療就可以。藥物治療有 nonsteroid antiinflammatory drugs (NSAIDs)、contraceptive drugs、progestogens、danazol 和 GnRH- α等。
　　本例建議行子宮全切術。因病人無生育要求，子宮病變尚不能完全排除惡性可能，並且長期劇烈痛經與異常出血，導致輕度貧血，故應以手術治療為優先選擇方式。

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