內科 Case 21

今日案例： 男性，65歲，因昏迷半小時入院。……

　　男性，65歲，一人單住，半小時前患者兒子發現其父親呼叫不醒，未見嘔吐，房間有一煤炭爐，現場未見異常藥瓶，119送患者至某醫院搶救。既往有高血壓病史5年，平時口服降血壓藥，但無肝、腎、糖尿病史；無藥物過敏史。
　　昏迷，呼之不應，皮膚粘膜無出血點，瞳孔等大，直徑 3mm ，對光反射靈敏，口唇櫻桃紅色，甲狀腺（ - ），心肺腹部皆正常，Kernig sign （ - ），brudzinski sign （ - ），Babinski sign （ + ），四肢肌力對稱。
P/E：BT:38 ℃；PR:98 bpm；RR:24 /min；BP:Bp160/90mmHg
Lab：血液常規:Hb13g/dL，WBC6,500 /μL，N68%，L28%，M4%。尿常規(-)。
GPT：38IU/L，TP:68g/L，Alb:38g/L，TBIL:1mg/dl，DBIL:0.3mg/dl，Cr 正常。 一、此患者的初步診斷？
二、診斷依據有哪些？
三、鑒別診斷為何？
四、進一步相關檢查有哪些？
五、治療的原則為何？ 一、初步診斷

1. 急性CO中毒
2. 高血壓病I期

二、診斷依據

1. 急性CO中毒：患者突然昏迷，理學檢查見口唇櫻桃紅色，無服用安眠藥等情況。房間內有一煤炭爐，是CO中毒來源，無其他中毒證據。
2. 高血壓病I期：血壓高於正常，而未發現引起血壓增高的其他原因。

三、鑒別診斷

1. 腦血管病。
2. 其他急性中毒：安眠藥等中毒。
3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒(DKA)昏迷。

四、進一步檢查

1. COHb定性和定量試驗
2. Blood Gas Analysis
3. 腦 CT

五、治療原則

1. 保持呼吸道通暢，吸氧，有條件的情況給予高壓氧治療。
2. 對症支持治療，必要時血液淨化治療。

　　隨著天氣轉涼，又開始進入 CO 中毒事件的高發期。CO 是一種無色、無臭、無味的氣體，它常因含碳物質燃燒不完全而產生。CO 中毒常有季節性，冬天是事故最多的季節。在美國每年大約有 3500 人死於 CO 中毒，其中 1/2 原自於自殺事件。
一、病因
　　在生產和生活中，含碳物質燃燒不完全，可產生一氧化碳(CO)，主要來源包括礦井採掘及爆破、煉鋼、燒窯、鑄造，熱水器、煤炭爐燃燒不完全、汽機車排出的廢氣等。其他如二氯甲烯(Methylene Chloride)化學物質，進入體內會被色素 P-450 (Cytochrome)轉換成 CO 而造成中毒。
二、發生機轉：
　　當空氣中的 CO 濃度到達 0.006 % 時，就可抑制一半 Hb 攜帶氧氣的能力。CO 吸入體內後，立即與血液中 Hb 結合，形成穩定的 COHb (即 Carboxyhemoglobin)。空氣中的 CO 越多，COHb 飽和度越大。CO 和 Hb 的親和力比 O2 與 Hb 的親和力大 200~250 倍，所以吸入較低濃度 CO 即可產生大量 COHb。COHb 無攜 O2 能力，一旦形成其解離很差，且 COHb 的存在會阻礙 HbO 釋放 O2 給周圍組織，導致組織缺氧，其中以大腦和心臟對缺氧最敏感。
　　另外，CO 進入細胞後，會和粒腺體的細胞色素氧化酶ａ3 及細胞色素 P-450 相結合，影響到細胞呼吸作用，導致細胞缺氧而死亡。
三、臨床表徵

1. 急性 CO 中毒
   急性 CO 中毒的症狀與血液 COHb 濃度、空氣中 CO 濃度、曝露時間的長短和患者中毒前的身體情況密切相關。
   (1) 輕度中毒：血液 COHb 濃度可達 10%~20%。患者有劇烈頭痛、頭暈、口唇呈櫻桃紅色、噁心、嘔吐、嗜睡、意識模糊、視物不清、譫妄、抽蓄。脫離中毒環境吸入新鮮空氣或氧療，症狀很快就消失。
   (2) 中度中毒：血液 COHb 濃度可達 30%~40%。患者出現呼吸困難、昏迷，對疼痛刺激有反應，瞳孔對光反射和角膜反射遲鈍，腱反射減弱，呼吸、血壓和脈搏可出現異常。
   (3) 重度中毒：血液 COHb 濃度可高於 50% 以上。除上述症狀外，患者迅速進入昏迷狀態，反射消失，尿便失禁，四肢發冷及出大汗。常有腦水腫、驚厥、呼吸衰竭、肺水腫、上消化道出血、休克和嚴重的心肌損害等。
2. 急性 CO 中毒遲發性腦病
   少數重症 CO 中毒者，當搶救甦醒之後約 6~20 天的“假愈期”，可出現遲發性腦病的症狀，表現出精神意識障礙，如癡呆、木僵、譫妄或去皮質狀態；錐體外系神經障礙，表現為表情淡漠、靜止性震顫、四肢肌張力增強；錐體系神經損害，出現偏癱、尿失禁；大腦皮質局部性功能障礙，如失明、失語症、癲癇及不能站立；周圍神經炎。

四、診斷
　　根據接觸史、臨床表現、結合血液 COHb 及時測定的結果，可作出急性 CO 中毒診斷。若懷疑是 CO 中毒，不需要等抽血結果，應立即將患者送入高壓氧壓力艙做治療。
　　血 COHb 測定是重要的診斷依據，當血液之 COHb% 大於 10 %，在臨床上具有診斷意義，但它不能準確的顯示中毒之嚴重程度。採集血標本要求在脫離中毒現場 8 小時內儘早抽取靜脈血，因脫離現場數小時後 COHb 即逐漸消失。若 COHb% 回到正常，但仍有臨床症狀，此時仍應接受高壓氧治療。
　　請記住，若病人 coma 不醒，可能有煙吸入肺中，此時也需拍一張 chest X-ray 作為一個對照比較。另外，也應監測 EKG 及血中 PH, LDH, CPK, SGOT, K...乳酸等，有時要比 COHb 更為準確。
五、治療
　　儘快將患者脫離有毒現場，轉移到空氣新鮮的地方，休息、保暖、保持呼吸道通暢。

1. 糾正缺氧：吸入氧氣可糾正缺氧和促使 COHb 解離。應積極儘早採取高壓氧治療
   (1) 如果單純給空氣，則需 5 小時 20 分才將體內 CO 排出一半；
   (2) 如果給純 O2，1atm下，則需 1 小時 20 分才能將體內 CO 排出一半；
   (3) 如果給 3atm 純 O2，僅需 23 分鐘，即可將體內 的 CO 排出一半。
2. 血液淨化治療：危重患者可考慮血漿置換。
3. 防止腦水腫：可快速點滴 20%Mannitol 250ml，亦可使用 Lasix 快速利尿。激素能減少毛細血管通透性，有助於緩解腦水腫，可與 Mannitol 合用。脫水過程中應注意水、電解質平衡，適當補充鉀離子。
4. 促腦細胞代謝：ATP、CoA、腦蛋白水解物及 VitC 。
5. 對症支持治療：昏迷期加強護理與靜脈營養、保持呼吸道通暢(氣管內插管)，防治肺部感染、褥瘡等發生。

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