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篇名
內科 Case 18
說明
今日案例：
某婦女22-year-old，面色蒼白、頭暈、乏力感1年左右，加重伴有活動後心悸…
敘述
C/O：面色蒼白、頭暈、乏力感1年左右，加重伴有心悸1個月
P/I：1 年前無明顯誘因出現頭暈、乏力感，面色不如從前紅潤，近1個月來加重伴活動後心悸，門診查 Hb 低，給鐵劑口服，因副作用僅用過 1 天過後自行停藥。
　　月經初潮在 14 歲，7/27 天，末次月經在半個月前，近 2 年月經量偏多，半年來更明顯。
Lab：血液抹片 Hb 6mg/dL，RBC3.0*106/μL，MCV 70fL，MCH 25pg，MCHC 30%；WBC 6,500 /μL，白血球分類：中性顆粒白血球 70%，淋巴球 27%，單核球 3%；PLT260,000 /μL，Reticulocyte 1.5%。尿蛋白(－)，尿顯微鏡檢查(－)，大便隱血(－)。血清鐵 50g/dl。
請問
一、本病例印象診斷是？
二、本病診斷依據是哪些？
三、鑑別診斷有哪些？
四、進一步相關檢查有哪些？
五、該如何治療？
解答
一、初步診斷
  1. 缺鐵性貧血(IDA)
  2. 月經過多原因待查
二、診斷依據
  1. 月經過多
  2. 血液抹片提示是小球性低色性貧血
  3. 血清鐵偏低
三、鑑別診斷
  1. 慢性疾病所致貧血
  2. 地中海型貧血
  3. 鐵幼粒細胞貧血(Sideroblastic anemia)
  4. 溶血性貧血(Hemolytic anemia)
四、相關檢查
  1. 骨髓檢查 + 鐵染色
  2. 血清鐵蛋白、總鐵結合力(TIBC)
  3. 婦科檢查：包括超音波監察、必要時診斷性刮宮
五、治療計畫
  1. 去除病因：治療原有一些婦科疾病
  2. 補充鐵劑
延伸知識
　　貧血的種類繁多病因各不相同，缺鐵性貧血為其最常見的原因。缺鐵性貧血(Iron deficient anemia，IDA)指體內貯有鐵消耗殆盡，不能滿足正常紅血球生成所需而發生的貧血 。首先讓我們先認識鐵的代謝過程：

一、分佈：
　　體內鐵 67% 在Hb內，15% 在肌紅蛋白(Mb)內，少數乳鐵蛋白、鐵質傳遞蛋白(transferrin)、各種酶，其它為貯存鐵(如鐵蛋白、含鐵血黃素)。
二、來源與吸收
　　鐵的來源：衰老的RBC破壞後(主要)及食物(少部分)
　　吸收部位：十二指腸、空腸上段
三、轉運
　　鐵與 transferrin 結合→與 BM、幼紅血球表面的 transferrin receptor 結合→進入幼紅血球內→原卟啉 + 球蛋白 +　Fe → Hb

至於鐵的缺乏通常有一定的過程，依其臨床症狀分成三個時期：
  1. 當體內儲存鐵不足，鐵質缺少，雖還沒有達貧血狀態，但鐵質傳遞蛋白(transferrin)、鐵百分飽和度逐漸降低，游離紅血球原紫質(FEP)升高，產生小紅血球增多症，這時的MCV 會開始 < 80fl。
  2. 當儲存鐵逐漸耗竭，伴有血清鐵蛋白(ferritin)下降，血漿中所有鐵結合容量(TIBC)上升，這時可使骨髓巨噬細胞中的可染鐵質消失。
  3. 當缺鐵性貧血產生時，Hb 持續降低，鐵質傳遞蛋白(transferrin)、鐵百分飽和度降低血清鐵蛋白(ferritin)下降，所有鐵結合容量(TIBC)上升。當貧血越惡化時，小紅血球增多症會更嚴重。
貧血標準
判斷貧血標準有三個指標：Hb、RBC、HCT。
性別 Hb RBC HCT
成年男性 < 12 mg/dL <4.5 × 106/μL < 0.42
成年女性 < 11 mg/dL <4.0 × 106/μL < 0.37
[ 貧血程度 ]
輕度：9 mg/dL ~ 正常低值
中度：6 mg/dL ~ 9 mg/dL
重度：3 mg/dL ~ 6mg/dL
極重：< 3 mg/dL
貧血分類
一、根據紅血球形態特點分類：根據平均紅血球容積(MCV)和平均紅血球血紅素濃度(MCHC)
類型 MCV(fL) MCHC(%) 常見疾病
大球性貧血 > 100 32~35 缺鐵性貧血、巨幼細胞性貧血
正球性貧血 80~100 32~35 鐵粒幼細胞貧血、AA 急性失血貧血溶貧
小球性低色性貧血 < 80 < 32 地中海型貧血
二、根據貧血的病因和發病機制分類
病因和發病機制 常見疾病
紅血球生成
減少 		造血幹細胞增生和分化異常 再生不良性貧血(Aplastic anemia，AA)、MDS
骨髓組織受浸潤破壞 白血病、MM、轉移癌
骨髓纖維化、惡性組織疾病，成熟障礙(DNA、Hb) 巨幼紅血性貧血、IDA、鐵粒幼細胞貧血
紅血球破壞
過多 		紅血球內在缺陷 膜異常 遺傳性球形紅血球增多症
酶異常 G-6PD 缺乏
Hb 異常 地中海型貧血
紅血球外因素 免疫性、機械性、化學物理性、生物性、脾功能亢進
失血 急、慢性失血性貧血
臨床表現
　　貧血症狀表現與貧血程度、發生速度、代償和適應能力、體力活動程度、是否合併心腦血管疾病等有關。
Hb↓、血液攜氧能力↓、出現全身性症狀：
  1. 皮膚黏膜蒼白、乏力感
  2. 心血管系統症狀：心悸、氣促、心絞痛、 HR ↑、心臟擴大、心雜音、心臟衰竭
  3. 中樞神經系統：頭暈、頭痛、耳鳴、眼花、嗜睡
  4. 消化系統表現：食慾↓、腹脹
  5. 泌尿生殖系統：尿濃縮功能↓→夜尿↑，女性月經失調 另外還有缺鐵的表現，包括有小兒煩躁、易怒、異食癖和反甲、吞咽困難(plummer-vinson syn)、上皮蛋白角化變性。
實驗室檢查
血液抹片 為小球性低色性貧血(MCV↓，MCHC↓)，成熟 RBC 中心淡染區擴大、Retoculocytes ↑，WBC，PLT 正常(嚴重缺鐵時會全血球減少)。
骨髓象 (1) 增生度活躍，以中晚期幼稚紅血球增生為主；粒：紅比例↓
(2) 粒系：巨核細胞系正常
(3) 鐵染色：鐵粒幼細胞↓或(－)、細胞外鐵↓
其它 鐵蛋白↓(伴炎症、腫瘤、肝臟疾病時，鐵蛋白↓不明顯)
治療
　　治療上有去除病因及補充鐵劑，下面就補充鐵劑列 2 種途徑，詳細知識點要掌握哦。
口服 有效判斷：Reticulocyte↑，第 7 達高峰→ 2 週左右 Hb ↑→ Hb 正常(約 2 個月後)總療程 2 個月 +3~6 個月(半年)
肌注鐵 適應症：
(1) 胃腸道疾病，口服鐵劑不能耐受
(2) 消化道失血量超過口服鐵劑吸收量
(3) 需較快糾正 Hb 所需鐵(mg) = (150- 患者 Hb )×體重(kg)× 0.33。首次 50 mg，以後 100 mg/d
相關考題
1.一位65 歲婦女，主訴臉色蒼白及疲倦。過去除了有高血壓的病史外，無其他全身性疾患。血液檢查顯示血紅素為10.1 g/dL，RBC 3.86×106/mm3，MCV 77.1 fL，白血球6,610/mm3，分類正常，血小板455,000/mm3，血清鐵25μg/dL，全鐵結合能力(TIBC)447μg/dL，血鐵質(ferritin)3 ng/mL，肝、腎功能正常。為了要找出造成這位婦女貧血的原因，以下各項檢查，何種是目前最需要做的？<96-1-60>
  1. C-reactive protein
  2. Erythrocyte sedimentation rate
  3. Stool occult blood
  4. Bone marrow examination
解答：C

2.一位 18 歲男性，除了小時候曾有氣喘病史外，健康狀況良好。在大學新生體檢時做全血球檢查顯示血紅素為 12.8gm/dL，紅血球數 5.6 × 106/μL，平均紅血球體積(MCV)65fL，白血球數 5,640/μL，分類正常，血小板數 178,000/μL 。這位學生最可能有下列何種疾病？ <98-1-41>
  1. 缺鐵性貧血
  2. 輕微型海洋性貧血
  3. 慢性疾病引起之貧血
  4. 陣發性夜間血色素尿
解答：B

3.下圖是一位57歲婦女周邊血液抹片在顯微鏡下的觀察。下列何者是此位病人最可能的診斷？ <98-1-63>
  1. Aplastic anemia
  2. Hemolytic anemia
  3. Iron deficiency anemia
  4. Megaloblastic anemia
解答：B

4. 一位45歲男性，7年前發現有淋巴瘤，經過治療達到緩解後一直未復發，也無其他異常。最近一次抽血檢查的結果如下：血紅素12.1 g/dL，紅血球數 5.41×106/mm3，MCV 69.5fL，白血球數 4,640/mm3，分類正常，血小板數174,000/mm3；血鐵質(ferritin)277 ng/mL，血紅素電泳分析顯示HbA2 2.1%(正常＜3.5%)，HbF 1.1%(正常＜2.0%)。這位男士最可能是有下列何種疾病？ <98-1-63>
  1. α-Thalassemia
  2. β-Thalassemia
  3. anemia of chronic disease
  4. Sideroblastic anemia
解答：A
關鍵詞
頭暈、乏力感、面色蒼白、貧血、月經過多、慢性疾病、溶血性、婦科疾病、紅血球、貧血症狀
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