內科 Case 19

今日案例： 男性，33歲，突發腰部絞痛6小時……

C/O：突發右側腰部絞痛 6 小時
P/H：既往尿酸偏高。平常工作忙碌，少運動且喝水不多，常喝啤酒及吃海產類食物。
P/E：BT：36.8 ℃；PR：96 bpm；RR：18 /min；BP：120/80mmHg
Skin：no skin rash, no petechia or ecchymosis of the skin.
Head & neck：PALE conjunctivae and face, no icteric sclera, no ENT abnormal discharge, no tonsils enlargement, no LNs enlargement.
Chest：symmetrical expansion of the chest, clear breathing sound bilaterally, wheezing (-), rhonchi or rales(-).
Heart：PMI located over 5th ICS, along with LMCL, no heave, no thrill, regularheart beat ,S1(+) → S2(+) → S3(-) → S4(-), normal peripheral pulse.
Abdomen：no abdominal distention, no hepatomegaly or splenomegaly, no rebounding tenderness, gurgling sounds(-), costovertebral angle tenderness(+)
Extremities：no pitting edema, no peripheral cyanosis.
Neurological examinations：essentially negative.
Lab：尿液檢查潛血試驗(+)，10 個 RBC/HP 及尿酸結晶。X-ray 檢查無結石。 一、此患者的初步診斷？
二、鑑別診斷為何？
三、診斷依據有哪些？
四、進一步相關檢查有哪些？
五、治療的原則為何？ 一、初步診斷

1. 疑似尿路結石；
2. 高尿酸血症。

二、鑑別診斷

一般與腰痛相互鑑別。腰痛的原因可分為腎因性及非腎因性所引起。
1. 腎因性腰痛原因如腎結石、急性腎盂腎炎、腎膿腫、腎結核、腎血管阻塞、腫瘤、多囊腎。
2. 非腎因性腰痛原因：心血管系統疾病，如腹主動脈瘤破裂；胃腸道疾病，如膽囊疾病、憩室炎等；肌肉神經疾病，如帶狀泡疹；橫隔膜受刺激引起，如肺炎、橫隔膜下膿瘍等。

三、診斷依據

1. 陣發性右腰部絞痛，疼痛可向下腹部放射，伴噁心嘔吐。既往尿酸增高。
2. 理學檢查：右側肋脊角壓痛。
3. 尿液檢查：潛血(+)，提示有鏡下血尿。

   【註1】	本患者結石應屬於尿酸結石，故 X-ray 檢查無異常，但尿液檢查卻發現鏡下血尿及尿酸結晶，所以，對於高度懷疑腎結石者，應建議腎臟超音波檢查。

四、進一步檢查

1. 雙腎、輸尿管、膀胱超音波檢查。
2. 檢測肝腎功能、電解質、血尿酸及 24 小時尿中尿酸排出總量(正常每日尿中尿酸排出量< 750mg/day)、尿液 PH 等。

五、治療原則

1. 大量喝水，每天至少 2000cc。儘量少吃海產、內臟類及豆類等食物。
2. 對症止痛：解痙藥物如 Belladonna、Atropin；止痛藥如 Morphine、Pethidine(=Demerol)。
3. 控制感染。
4. 可服用降尿酸藥物如 Allopurinol 來降低血液和尿液的尿酸值，可減少尿酸結石產生。若尿液偏酸性時，可以服檸檬酸鉀(K citrate)使尿液鹼化。
5. 必要時積極治療：當症狀持續，如發燒、感染、腎絞痛、腎積水與腎功能異常等，則建議採取體外震波碎石術(ESWL)、輸尿管鏡手術、放置雙 J 型導管或經皮腎造瘺(PCN)引流。

　　尿路結石又稱為尿石症，是腎結石、輸尿管結石、膀胱結石和尿道結石的總稱。其中腎結石好發於 30~40 歲的男性，男性發生率是女性 4 倍。腎結石盛行率在男性約 10% 左右，約 50% 病患在 5 年內會有復發的現象。
　　大約 75% 的結石是以鈣為基礎的成分，如草酸鈣(Ca oxalate)(主要)、磷酸鈣(Ca phosphate)、或混和成分(mixed)等；其餘如 struvite(磷酸銨鎂 Mg-ammonium-phosphate)占 15%，女性居多；尿酸(uric acid)占 5%；1% 是胱胺酸(cystine)。認清結石的種類與原因之間的關係很重要，一般而言，腎結石的治療首先需要考慮結石的種類、成份及其發生的原因，然後針對發生原因去治療。

結石種類	結石原因	在 X-ray 下有無穿透性	在 X-ray 上是否可以顯影
草酸鈣或磷酸鈣結石	副甲狀腺機能亢進、甲狀腺機能亢進、維生素 C、D 過量、維生素 B 不足、腎小管病變、尿鈣過高症、類肉瘤樣病變	無穿透性(radiopaque)	可顯影
磷酸銨鎂結石	復發性尿道感染，女性多見	無穿透性(radiopaque)	可顯影
尿酸結石	痛風、腫瘤、化學治療後	具穿透性	不顯影
胱胺酸結石	自體遺傳性疾病	無穿透性(radiopaque)	可顯影

一、臨床表徵：
　　腎結石主要症狀是疼痛和血尿。其嚴重程度與結石部位、大小、活動與否，以及有無損傷、感染、梗阻等有關。

1. 疼痛(severe pain)：
   腎結石可引起腎區疼痛，呈陣發性，伴肋脊角壓痛，沿輸尿管放射至同側腹股溝(radiating to the groin)、同側睾丸或陰唇或大腿內側。
2. 血尿(hematuria)：
   常見活動後鏡下血尿，有時肉眼血尿。
3. 內臟症狀(intense visceral symptoms)：
   尿路完全性梗阻時，管腔內壓力增高，刺激迷走神經導致噁心、嘔吐。
4. 併發症表現：
   繼發急性腎盂腎炎或腎積膿、膿尿(pyuria)等時，可有發熱、寒戰等全身症狀。腎積水(hydronephrosis)時可摸到腫大的腎臟。雙側上尿路結石引起梗阻或單一腎完全性梗阻時，可導致無尿。

二、診斷

1. 病史和理學檢查：
   與活動有關的疼痛和血尿，尤其是典型的腎絞痛。另外既往有高尿酸血症。
2. Lab 檢查：
   尿液檢查常能見到鏡下血尿。當臨床懷疑尿路結石與代謝狀態有關時，應測定血液與尿中的鈣、磷、尿酸、草酸等。另外，應作腎功能測定。
3. 影像學檢查：
   1. 超音波檢查：結石顯示強回音，伴回音後方特殊聲影。
   2. X-ray 檢查：目的是確定結石的部位、特點及解剖形態、是否需要治療等。
   3. 尿路造影：瞭解尿路情況及對在 x-ray 下不顯影結石的診斷，也用在經皮腎造?治療的路徑顯影。
   4. CT：有助於鑒別不透光的結石、腫瘤、血凝塊等，以及瞭解有無腎畸形。
   5. 放射性核素腎造影：評價腎功能。
4. 內鏡檢查：
   包括腎鏡、輸尿管鏡和膀胱鏡。通常用在腹部 X-ray 無法顯示結石，靜脈尿路造影(IVU)有充盈缺損而不能確診時。

三、治療
　　治療原則是取出結石、去除病因、緩解疼痛、保護腎功能。

1. 保守療法與密切觀察：
   一般如結石直徑＜ 0.6cm、光滑、無尿路梗阻、無感染，純尿酸結石及胱氨酸結石，可先保守處理。一般直徑＜ 0.4cm 的光滑結石 90% 能自行排出。
2. 體外震波碎石術：
   大多數腎結石適用此法，最適宜於＜ 2.5cm 的結石，但以下情況不適宜碎石術：
   1. 結石遠程尿路梗阻
   2. 妊娠
   3. 出血性疾病
   4. 嚴重心腦血管病
   5. 安裝心臟起搏器
   6. 急性尿路感染
   7. 血 Cr ≧265 μ mol/L (88.41 μ mol/L = 1mg/dL)
   8. 過於肥胖不能聚焦
   9. 嚴重骨關節畸型兒影響體位
   任何部位之尿路結石，接受 ESWL 治療後，如果 X 光片顯示結石 disintegration，不建議再次使用 ESWL 治療，應該採取其他治療方式，若不得以必須重複碎石，則間隔應在 7 天以上。
3. 經皮腎造瘻取石術(PCNL)
   1. 結石直徑≧2.5cm 者，原則上不單獨利用 ESWL 來治療，需先以 PCNL 減輕腎負擔
   2. 1 ~2cm 腎盞結石，可選擇 ESWL 或 PCNL 治療
   3. 多數的感染性鹿角狀結石，應先採用 PCNL 治療
4. 逆行性軟性輸尿管鏡碎石術。
5. 開放性手術治療
   1. 腎盂切開取石術。
   2. 腎實質切開取石術。
   3. 腎部分切除術。
   4. 腎摘除術：如感染性鹿角狀結石側腎功能不佳，或者反復性腎積膿，腎摘除術是一種合理的選擇方式。

      【註2】	尿路結石的手術治療處理原則 雙側輸尿管結石時，一般先處理梗阻嚴重側。 一側腎結石，另一側輸尿管結石時，先處理輸尿管結石。 雙側腎結石時，應在盡可能保留腎的前提下，一般先處理容易取出且安全的一側。若腎功能極差，梗阻嚴重，全身情況不良，宜先行經皮腎造瘺手術(PCNL)。 孤立腎或雙側上尿路結石引起急性完全性梗阻無尿時，應及時施行手術。

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