內科 Case 17

今日案例： 某婦女停經週39+3，LOA待產，胎心反應欠佳1hr。...

C/O：LOA 待產，產檢發現胎心反應欠佳 1HR 。
P/I：孕婦 G2P0，人工流產 1 次，平素月經規則。
LMP：2009-10-26，預產期：2010-08-02。輕度早孕反應，否認孕期服用藥物史及放射線接觸史。孕 4 個月開始自覺胎動，至今正常。孕中晚期無頭暈、頭痛、胸悶、胸痛。1hr 前門診產檢發現胎心反應欠佳，無腹陣痛，無陰道流血。
P/E：專科檢查：宮高 33cm，腹圍 95cm，LOA，尚未銜接，胎心率 170bpm，無宮縮。陰道檢查：宮口未開，宮頸管未消退，頭先露，S-3，胎膜未破。骨盆外測量：ASIS 間徑 25cm，IC 26.3cm，EC19cm，IT 8.5cm。超音波檢查：宮內單活胎，BPD：94cm，FL：71cm，胎盤Ⅱ級，臍帶繞頸一圈， AFV75mm 。

【註1】	髂脊間徑 ( intercristal diameter，IC)； 骶恥外徑(external conjugate，EC)； 雙頂徑(biparietal diameter，BPD)； 坐骨結節間徑 (intertubercle diameter，IT)

一、本病例印象診斷是？
二、本病診斷依據是哪些？
三、鑑別診斷有哪些？
四、進一步相關檢查有哪些？
五、該如何治療？ 一、初步診斷

1. 孕 G2P0，39⁺³週，LOA 待產 。
2. 胎兒窘迫？
3. 臍帶繞頸？

二、診斷依據

1. G2P0，停經39⁺³週，LOA 待產，胎心反應欠佳 1hr。
2. 胎方位 LOA，胎心 170 次 / 分，宮口未開。
3. 超音波提示：胎兒臍帶繞頸一圈。

三、鑑別診斷

1. 胎兒心律失常：此情況也會出現胎心率的不規則變化，通過胎兒 EKG 的檢測即可鑒別。
2. 母親腹主動脈率：有時候在聽胎心時候會誤將母親的腹主動脈率當成是胎心率，做超音波檢查或進行胎兒監護很容易就可以鑒別。

四、相關檢查

1. 完善血液常規、尿液常規、血 PH、凝血功能、電解質及肝功能、腎功能等；
2. 複查胎心音監視器監測（Cardiotocography）；
3. 胎盤功能檢查：測 24hr 尿 E3 值，並動態連續觀察；
4. 羊膜鏡檢查。

五、治療計畫
　　對於急性胎兒窘迫，首先要對症治療，對於有合併症或併發症者，要及時處理。另外，若產婦有嘔吐、腸脹氣、進食少時候，可以引起脫水、酸中毒以及電解質失調等，應該靜脈補充水分，盡早糾正酸中毒。
　　目前的處理僅給予吸氧及靜滴維生素 C 即可，密切觀察母體與胎兒的生命體徵。目前也無終止妊娠的適應症。

【註2】	如有以下情況，可以適時終止妊娠： (1) 持續 FHR >180bpm 或持續 FHR 緩慢 < 100bpm； (2) 羊水Ⅲ度污染或超音波顯示羊水池 < 2cm； (3) 胎兒監測反復出現 late deceleration 或出現重度可變減速，胎心 < 60bpm 持續 60sec 以上； (4) FHR 變異消失，伴有 late deceleration； (5) 胎兒頭皮血 PH< 7.20

　　胎兒窘迫，是指胎兒在子宮腔內有缺氧徵象，可能危及胎兒健康。胎兒窘迫是目前剖腹產的主要適應症之一。主要發生在臨產過程，也可以發生在妊娠後期。

急性胎兒窘迫	主要發生在分娩期 多因臍帶因素(如臍帶脫垂、繞頸、打結等)、胎盤早剝、宮縮過強且持續時間過長，產婦處於低血壓、休克、中毒等狀態而引起
慢性胎兒窘迫	多發生在妊娠末期，往往延續至臨產並且加重 其原因多為孕婦全身疾病和妊娠併發症(如重度子癇前期、重型胎盤早剝)引起胎盤功能不全導致 隨著缺氧時間延長，可以發生胎兒宮內窘迫

接下來，我們來歸納胎兒窘迫之病因：

母體因素	微小動脈供氧不足，如妊娠毒血症 紅血球攜氧量不足，如重度 anemia、CO 中毒等 急性失血，如 placenta previa、placental abruption 等 各種原因引起的 shock 與 acute infection 不協調性子宮收縮乏力等 其他：宮縮過強、產程延長、因羊水過多或多胎妊娠導致子宮過度膨脹及胎膜早破等
胎盤、臍帶因素	臍帶血流受阻 過期妊娠、感染
胎兒因素	胎兒畸形、母兒血型不合、胎兒宮內感染、胎兒嚴重的先天性心血管疾病、顱內出血等

接下來，我們學習一下胎心監護、羊膜鏡檢查這幾樣輔助檢查。胎兒監護是最基本的，在產科天天碰到，好好學習吧......

<胎心率 FHR 監測> 連續描記孕婦胎心率 20~40min

1. 胎心率基線是在無胎動、無宮縮或在宮縮間歇期所記錄到的 FHR ，正常為 120~160bpm。一過性胎心率變化是指與子宮收縮有關的 FHR 變化，包括加速與減速。所謂減速是指隨宮縮出現而暫短胎心率減慢，其可分為早期減速、變異減速、晚期減速：
   1. 早期減速：胎心率發生減慢與子宮收縮同時開始，子宮收縮後迅即恢復正常，下降幅度 <50bpm。與宮縮時胎兒腦血流量一時性減少有關，不受孕婦體位而改變。
   2. 變異減速：胎心率減速與宮縮無恒定關係。但一當出現，下降快速且幅度 >70bpm，持續時間長短不一定，恢復也較迅速。發生可能與子宮收縮時臍帶受壓而 vagus n. 興奮性提升有關。
   3. 晚期減速是子宮收縮高峰後出現胎心率減慢，但下降慢，下降幅度 <50bpm，持續時間也稍長，恢復也較慢。它是胎兒缺氧現象之一。
2. 胎心率 FHR 監測可從心搏次數(bpm)及 FHR 變異兩方面對胎心率基線加以估計。
3. FHR>160bpm 或 <120bpm，持續 10min 稱為心動過速或過緩。
4. FHR 變異性是指 FHR 有小的週期性波動，包括胎心率的變異振幅(指心率有一定的波動，波動範圍正常為 10~25bpm)和變異頻率(指計算 1min 內波動的次數，正常為≧6 次)。基線變異表示胎兒有一定的儲備能力，是胎兒健康的表現；基線波動活躍則頻率增高，基線平直則頻率降低或消失；FHR 基線擺動變平，提示變異消失或靜止，是胎兒儲備能力的喪失的表現。當出現頻繁的 late deceleration 時，多為胎盤功能不良；
5. 當出現頻繁的 late deceleration 時，多為胎盤功能不良；
6. 重度可變速度：即基線變異≦60 bpm 持續≧60s，提示多數臍帶 blood flow 受阻，若同時伴有 late deceleration，表示胎兒嚴重缺氧。
7. 如果胎動時候胎心率加速不明顯，基線變異頻率 < 6bpm，持續 20min，提示可能是胎兒窘迫，也可能是胎兒在睡眠狀態或受藥物干擾。

<羊膜鏡>
　　正常羊水呈透明淡青色或乳白色及胎髮、飄浮胎脂片。胎兒缺氧時候，腸蠕動會亢進，肛門括約肌鬆弛，使胎糞排入羊水中，羊水Ⅰ度呈淺綠色，Ⅱ度呈黃綠色，Ⅲ度呈渾濁棕黃色。有助於胎兒窘迫的診斷。

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