淺談下肢靜脈曲張

　　下肢靜脈曲張是因下肢靜脈壓增高，造成淺靜脈及其分支產生扭曲擴張的一種疾病，一般多發生在大隱靜脈。擴張血管就像蜘蛛網般地纏繞著雙腿，除影響美觀外，也嚴重影響站立、行走和健康。 　　下肢靜脈曲張(Varicose veins)是因下肢靜脈壓增高，造成淺靜脈及其分支產生扭曲擴張的一種疾病(Varicose veins are veins that have become enlarged and tortuous .Varicose veins are most common in the superficial veins of the legs, which are subject to high pressure when standing)，多見於中年人，據估計 20~25%女性與 10~15%男性有此困擾，老人、孕婦、遺傳、過胖、長期站立工作者是靜脈曲張主要發生對象。由於下肢深靜脈有周圍肌群的保護，且肌肉收縮有助於血液流動，而淺靜脈因無肌群保護機制，所以淺靜脈比深靜脈更易引起靜脈曲張，一般多發生在大隱靜脈。這些擴張血管，就像蜘蛛網般地纏繞著雙腿，除影響到腿部美觀外，也嚴重影響站立、行走和健康(Besides cosmetic problems, varicose veins are often painful, especially when standing or walking)。 　　靜脈由三種靜脈網所構成，包括淺靜脈、深靜脈及交通靜脈等。正常情況下，靜脈血流的方向是單向性的，下肢靜脈血由淺靜脈流至交通靜脈，再匯入深靜脈，最後回流至心臟，這個過程需依賴三個機制才能完善，即心臟收縮舒張時所產生的Pumping作用、下肢肌肉收縮的擠壓作用，以及呼吸時胸腔負壓吸引作用等。如果下肢靜脈及其瓣膜異常，則產生高靜脈壓，最後可導致鬱積性皮膚炎，甚至靜脈潰瘍或深部靜脈血栓形成(Veins have leaflet valves to prevent blood from flowing backwards. Leg muscles pump the veins to return blood to the heart, against the effects of gravity. When veins become varicose, the leaflets of the valves no longer meet properly, and the valves do not work. This allows blood to flow backwards and they enlarge even more. They often itch, and scratching them can cause ulcers)。深淺靜脈循環各路徑描述如下：

1. 深靜脈：由足背靜脈(dorsalis pedis v.)開始→經由小腿的脛前靜脈(anterior tibial vein)、脛後靜脈(Posterior tibial v.)和腓靜脈(Peroneal v.)→匯合成膕靜脈(Popliteal v.)→大腿股靜脈(Femoral v.)→穿過腹股溝韌帶(Inguinal ligment)後稱為髂外靜脈(External iliac v.)→經髂總靜脈(Common iliac v.)→下腔靜脈(Inferior vena cava)。深靜脈內有瓣膜，可保證下肢血液能回流至心臟，一旦瓣膜異常，則下肢深靜脈靜液壓增高，其內的血液逆流經交通支進入淺靜脈，形成淺靜脈曲張。
2. 淺靜脈：下肢淺靜脈位於皮下，主要有：
   (1) 大隱靜脈：起於足背靜脈網的內側緣→內踝前緣，經小腿和大腿內側→經卵圓窩入股靜脈。
   (2) 小隱靜脈：起於足背靜脈網的外側緣→外踝後方，經小腿後面→入膕靜脈。 在深、淺靜脈之間與大、小隱靜脈之間都有交通支。大腿的交通支較少，小腿的交通支較多，而大、小隱靜脈之間的交通支主要在膝關節附近分佈。深靜脈內的靜脈瓣比淺靜脈內的瓣膜多，淺靜脈內瓣膜可防止靜脈血反流，交通支內瓣膜可讓血液只能由淺向深部流。

　　靜脈壁薄弱與靜脈瓣膜功能不全、淺靜脈內壓力持久升高、腹內壓增高等，是引起淺靜脈曲張的主要原因。

1. 女性比男性多見，與遺傳有些關係(Varicose veins are more common in women than in men, and are linked with heredity)。
2. 靜脈壁薄弱和缺乏彈性、靜脈壁老化或靜脈瓣膜功能不全。
3. 長期站立時受重力的影響，下肢靜脈處在高壓狀態。
4. 妊娠，尤其是前三個月，黃體激素(progesterone)↑所致。
5. 盆腔腫瘤使腹內壓增高、腫大淋巴結壓迫髂靜脈等，造成下肢靜脈回流受阻，可引起下肢靜脈曲張。

(Related factors are pregnancy, obesity, menopause, aging, prolonged standing, leg injury, abdominal straining, and crossing legs at the knees or ankles. Less commonly, but not exceptionally, varicose veins can be due to other causes, as post phlebitic obstruction or incontinence, venous and arteriovenous malformations) 　　起初，下肢靜脈曲張可能無任何症狀，日後有些患者出現下肢皮膚癢(aching)、腳踝腫(Ankle swelling)、沈重感(heavy legs)、易下肢疲勞和乏力感(Restless legs syndrome)，在傍晚或運動後時症狀加重，當平臥時下肢抬高症狀可自覺減輕，有時夜間小腿肌肉痙攣(Cramps)。誘因未除，久而久之，結締組織逐漸取代中層肌肉，管壁變薄擴張(telangiectasia)，靜脈呈蜘蛛狀外觀(Appearance of spider veins in the affected leg)，再惡化則會發生患處色素沉著，皮膚變棕藍色(A brownish-blue shiny skin discoloration)，變硬，一點小小外傷，則傷口容易潰瘍、出血，不易癒合(Minor injuries to the area may bleed more than normal and/or take a long time to heal)。一般若發生在大腿外側面，則提示股外側淺靜脈瓣膜功能不全；若發生在大腿後內側，則提示股內側淺靜脈瓣膜功能不全。小隱靜脈曲張主要分佈在小腿後面和下部，並延伸至外側和足背。 　　以淺層的下肢靜脈曲張而言, 第0級表示無任何體徵(Signs)；輕微者腿部皮膚只出現細條的紫紅色血管(第一級)；當出現靜脈曲張與下肢浮腫時則已經到達第二、三級；更嚴重者除了上述表現以外，腿部皮膚出現色素沉著、濕疹樣改變、皮膚硬化、白色萎縮症、潰瘍等表現。

C0	no visible or palpable signs of venous disease
C1	telangectasia or reticular veins
C2	varicose veins
C3	edem
C 4a	skin changes: pigmentation, eczema
C4b	skin changes: lipodermatosclerosis, atrophie blanche
C5	as C4 but with healed ulcers
C6	skin changes with active ulcers (venous insufficiency ulceration)

1. 靜脈曲張性靜脈炎：這主要是由血流緩慢或因外傷所引起。
2. 潰瘍、出血、淤滯性皮膚炎(stasis dermatitis)：常發生在小腿內下 1/3 及內踝上部，此乃靜脈長期淤血，毛細血管滲透性增加，組織水腫，加上血氧含量降低，局部抵抗力降低，所以容易一點點外傷就發生潰瘍。潰瘍周圍組織常有色素沉著或濕疹樣改變 (venous eczema)。
3. 脂肪皮膚硬化症(lipodermatosclerosis)：由於交通支瓣膜功能不全，血液倒流而下肢淤血，fibrinogen 與 albumin 沈積在血管壁外，阻礙氧氣及養份的交換，使得 WBC 聚集在血管內壁，釋放大量的炎症因數，造成真皮及脂肪層纖維母細胞增生，形成皮膚硬化。外觀像是倒置的香檳酒瓶。
4. 白色萎縮症(Atrophie blanche)：當受損面癒合後，形成形狀不規則形、象牙白色的萎縮病灶，其周圍有色素沉著及毛細管擴張，在足踝部至足背部最常見。毛細血管炎與局部供血不良常是其誘因。

　　有長期站立和使腹壓升高病史，或下肢靜脈曲張的家族史；當患者下肢靜脈明顯擴張，站立時更為明顯；久病後可伴有色素沉著、潰瘍、血栓性淺靜脈炎、出血、潰瘍等併發症，診斷並不難。以非侵入性的下肢靜脈血液逆流測定(Venous Reflux Test)、靜脈血管超音波檢查 (Venous Duplex)、靜脈造影等，能檢查出病患下肢靜脈循環狀況。

　　由於下肢靜脈曲張可以繼發於其他疾病，因此在靜脈曲張的診斷確立後，應進一步判別靜脈曲張是原發性的還是繼發性。在確定為原發性淺靜脈曲張後，通過淺靜脈功能試驗、交通支瓣膜功能試驗和深靜脈功能試驗，以明確病變類型。

1. 非手術治療(Non-surgical treatments)：包括硬化劑(sclerotherapy)，穿彈性襪(elastic stockings)，抬高腿(elevating the legs)。硬化劑注射療法已經有150年歷史，現在有超音波引導下硬化劑治療。硬化劑種類有polidocanol (POL)、sodium tetradecyl sulphate (STS)、Sclerodex、Hypertonic Saline、Glycerin and Chromated Glycerin等；將藥劑注射至曲張的靜脈，破壞血管內膜，使靜脈曲張封閉(shrink)、癒合，比較適合用於中等大小以下的靜脈曲張，也適用於手術後殘留曲張靜脈的輔助治療；副作用包括 blood clots、ulceration、Anaphylactic reactions、stroke。對於輕度靜脈曲張、症狀又不明顯者，可以長期應用彈性繃帶或穿彈性襪。彈性襪可以改善下肢腫脹與不適感，增加組織營養物質交換與促進微循環 (The wearing of graduated compression stockings with variable pressure gradients (Class II or III) has been shown to correct the swelling, nutritional exchange, and improve the microcirculation in legs affected by varicose veins.They also often provide relief from the discomfort associated with this disease)。
2. 傳統手術治療(The traditional surgical treatment)：在術前一定要確定靜脈曲張不是繼發性的，而且深靜脈通暢。抽除手術(saphenous vein stripping)是利用醫療專用的鐵絲，移除整條受損的大隱靜脈，如合併有嚴重靜脈性皮膚炎或潰瘍患者，則可加做林登式手術(Linton procedure)以避免靜脈潰瘍的復發。手術必須半身麻醉，且有一定的危險性；甚至可出現深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，5.3%)，或肺栓塞(pulmonary embolism，0.06%)的可能；由於傷口較大，會留下疤痕或造成感染(infection，2. 2%)。根據統計，追蹤10年，術後復發率約5~60%(For traditional surgery, reported recurrence rates, which have been tracked for 10 years, range from 5%~ 60 %)。
3. 新方法：包括冷凍療法(Cryosurgery)、脈衝光(IPL)、靜脈內熱消融術(Endovenous Thermal Ablation)，如靜脈內雷射治療(endovenous laser treatment，EVLT)或靜脈內射頻消融手術(endovenous radiofrequency ablation，ERA)。IPL只對輕微表淺的細小青筋有很好的療效；EVLT是將波長 810 nm 雷射光發射在血管內部，能量被血液吸收且均勻傳導到靜脈內壁，造成靜脈管萎縮，由於對血管周圍組織破壞少，傷口也小，更不須半身麻醉，大大減少手術麻醉的風險與傷口感染的可能性，在門診手術即可(EVLT is performed as an outpatient procedure and does not require the use of an operating theatre, nor does the patient need a general anaesthetic)。ERA副作用包括burns、paraesthesia、phlebitis、deep vein thrombosis (0.57%)、pulmonary embolism (0.17%)。根據一項3年ERA治療的研究統計, 復發率約 33%，比傳統手術23%的復發率來的高。
4. 藥物：布枯葉苷(Diosmin)+檸檬黃素(Hesperidine)或其他類黃酮(flavonoids)口服，可以舒張血管、增加微血管通透性及抗血栓。當併發廣泛表淺性血栓性靜脈炎患者，可以服用ibuprofen 或 aspirin，合併用抗凝藥或硬化劑治療(anti-inflammatory medication such as ibuprofen or aspirin can be used as part of treatment for superficial thrombophlebitis along with graduated compression hosiery. In extensive superficial thrombophlebitis, consideration should be given to anti-coagulation or sclerotherapy of the involved vein)。
5. 對脂肪皮膚硬化症(lipodermatosclerosis)治療：可用藥物包括Pentoxifylline (1200mg/day)、Stanozolol (10mg/day)、Daflone(1000mg/day)。穿著彈性襪(20~40 mmHg，Class II)及抬高腿部也有助益，但還是必需積極治療靜脈曲張才可避免疾病惡化。

1. 穿彈性褲襪：須選擇壓力指數較高的彈性褲襪，在下床之前，將雙腿舉高，慢慢套入腿部。
2. 按摩：對尚未形成靜脈曲張的區域給予足部保養品，由腳踝、小腿至大腿均勻地按摩，以達到放鬆腳掌、腳踝及腿部肌肉的效果。
3. 適當的運動，避免長時間站立與靜坐，以促進靜脈回流。
4. 睡眠時可將腳部稍微墊高。
5. 治療腹內壓升高的原發疾病，如便秘。
6. 減重：體重過重會加重下肢組織循環阻力，使靜脈血堆積在下肢，靜脈曲張更加嚴重

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