觀念剖析
結腸直腸癌是指在結腸、直腸、闌尾的惡性腫瘤。
95%結腸癌是腺癌。食物、遺傳、家族史者罹患腸癌機率比一般人高。
前言
結腸直腸癌(Colorectal Cancer)是指在結腸、直腸、闌尾的惡性腫瘤(a cancer characterized by neoplasia in the colon, rectum, or vermiform appendix)在台灣,根據衛生署統計,結腸直腸癌的發生率,在男性排名第3,次於肝、肺癌;在女性排名也是第3位,僅次於子宮頸癌及乳癌。在台灣,結腸直腸癌已躍居癌症死亡率第3名,在歐美國家死亡率居癌症死亡第2位。
95%結腸癌是腺癌(The most common colon cancer type is adenocarcinoma which accounts for 95% of cases),極少數是淋巴癌及鱗狀細胞癌(rarer types include lymphoma and squamous cell carcinoma)。
危險因數
目前,醫學界對結腸直腸癌發生原因及致病機轉仍然不清楚,多數專家認為與食物、遺傳相關,有家族史者,罹患腸癌機率比一般人高許多。
可能引起結腸直腸癌的危險因數包括:
- 年齡(Age):年齡愈大,結腸直腸癌的發生率提高。平均被診斷出來的年齡約65歲。
- 結腸直腸息肉(Polyps):大部分的息肉是良性的,但仍有一些腺瘤性息肉(adenomatous polyposis)會發展成癌症。
- 家族史(Heredity):父母、兄弟、姊妹中若曾有結腸直腸癌病史,特別是在年輕時就罹患,則患者罹患結腸直腸癌的機率升高。
- 基因的改變:遺傳性非息肉症結腸癌(Hereditary nonpolyposis colon cancer,HNPCC)是最常見的遺傳性結腸直腸癌,約佔所有結腸直腸癌的2%,主要是因HNPCC 的APC基因發生突變。若有APC基因突變者,80%以上的人在40歲前罹患結腸直腸癌。Lynch syndrome 或Gardner syndrome也是。
- 個人史(History of cancer):已患有結腸直腸癌的患者也可能會第二次結腸直腸癌。另外,患有乳房(Breast)、卵巢(Ovary)、子宮(Uterus)癌症女性,得到結腸直腸癌的風險升高。
- 炎症腸道性疾病(Inflammatory bowel disease):潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis)及Crohns disease
- Primary sclerosing cholangitis: offers a risk independent to ulcerative colitis)。
- 硒缺乏(Low levels of selenium)
- 抽煙(Smoking)。
- 飲食(Diet):高動物性脂肪、低鈣質、低葉酸、低纖維飲食增加罹患結腸直腸癌機率。
- 少運動(Physical inactivity)。
- 病毒感染(Viruses):如HPV。
- Vitamin B6不足
- 雌激素補充(exogenous estrogens):such as hormone replacement therapy (HRT), tamoxifen, or oral contraceptives might be associated with colorectal tumors。
症狀
- 大便中帶血,呈現鮮紅或暗紅色,糞便較往常細且窄
- 腹瀉、便秘、或感覺到腸子沒有完全排空
- 腹部常感到不適,如腹脹、腹痛、飽脹感
- 體重下降
- 感到疲倦,精神萎靡
- 噁心和嘔吐
診斷方法
一般我們可經由以下的各種診斷技術,可為腸癌進行精確的診斷與癌症分期:
- 病史、症狀及體徵;
- 實驗室檢查:如CEA+Tissue Inhibitor of Metalloproteinases 1 (TIMP1)、Fecal occult blood test (FOBT)、Hb;CA19-9 and CA 242 也可用於追蹤治療及評估是否復發(can indicate e-selectin related metastatic risks, help follow therapeutic progress, and assess disease recurrence)
- 肛門指診(Digital rectal exam,DRE);
- 乙狀結腸鏡(Sigmoidoscopy)或結腸鏡(Colonoscopy)檢查+Biopsy;
- CT、直腸內超音波;
在美國,Colonoscopy / FOBT+ sigmoidoscopy 是篩查的最佳工具。
Stool occult、CEA |
腸癌篩檢 |
DRE |
檢查出肛門以上 7~ 10c m 的直腸癌 |
直腸內超音波(endorectal ultrasound) |
一種無創傷性檢查,當超音波探頭放入直腸,當聲波碰到直腸或鄰近組織會彈回,藉由圖片瞭解腫瘤浸潤的深度、淋巴結或鄰近組織是受到癌細胞侵襲 |
雙對比鋇劑照影(DCBE) |
Double contrast barium enema 可偵測出大多數2cm 以上的病灶 |
硬式乙狀結腸鏡 |
可檢查出約 50% 的結腸直腸癌 |
可彎曲乙狀結腸鏡 |
深入深度可達 結腸脾曲處 |
光纖可彎曲結腸鏡 |
可檢查到盲腸部位,對檢測小於 2cm 的小病灶較「DCBE」佳;此外,也可進行 Biopsy 與 Polyp remove |
腹部與骨盆腔 CT |
可判斷結腸癌受侵犯的鄰近組織、淋巴結、或肝、肺轉移等,以便做好癌症分期 |
正子 (PET) |
Positron emission tomography 區別良惡性腫瘤(used to differentiate benign and malignant tumors),目前還未常規應用於結腸直腸癌的 Screening 上 |
miRNA -profiling-based screening |
可探測早期結腸直腸癌(early-stage colorectal cancer) |
Dukes分期
按腫浸潤深度和淋巴結情況分期 |
0 期 |
癌浸潤限於結腸或直腸的黏膜層,且無淋巴結轉移 |
A 期 |
癌浸潤限於腸壁內,未超出漿肌層,且無淋巴結轉移( Tumour confined to the intestinal wall) |
B 期 |
癌侵犯結腸或直腸的漿膜層或肌層,甚至可侵犯到漿膜外或腸外周圍組織,但尚能整塊切除,也無淋巴結轉移(Tumour invading through the intestinal wall) |
C 期 |
癌侵犯結腸或直腸全層,有淋巴結轉移,但尚未到身體其他遠端器官 |
C1 期:癌灶附近無腸旁系膜根部淋巴結轉移 |
C2 期:癌伴有腸旁系膜根部淋巴結轉移,尚能根治切除 |
With lymph nodes involvement (this is further subdivided into C1 lymph node involvement where the apical node is not involved and C2 where the apical lymph node is involved) |
D 期 |
癌伴有遠處器官轉移,如肝、肺等(With distant metastasis) |
復發性 (recurrent cancer) |
當已治癒的癌症經過一段時間,期間無癌細胞的發現之後再度復發。可在結腸、直腸、或是身體的其他部位發生 |
【註】The most common staging system is the TNM (for tumors/nodes/metastases) system (AJCC)
AJCC stage |
TNM stage |
TNM stage criteria for colorectal cancer |
Stage 0 |
Tis N 0 M 0 |
Tis: Tumor confined to mucosa ; cancer- in - situ |
Stage I |
T1 N 0 M 0 |
T1: Tumor invades submucosa |
Stage I |
T2 N 0 M 0 |
T2: Tumor invades muscularis propria |
Stage II-A |
T3 N 0 M 0 |
T3: Tumor invades subserosa or beyond (without other organs involved) |
Stage II-B |
T4 N 0 M 0 |
T4: Tumor invades adjacent organs or perforates the visceral peritoneum |
Stage III-A |
T1-2 N 1 M 0 |
N1: Metastasis to 1 to 3 regional lymph nodes . T1 or T2. |
Stage III-B |
T3-4 N 1 M 0 |
N1: Metastasis to 1 to 3 regional lymph nodes. T3 or T4. |
Stage III-C |
any T, N 2 M 0 |
N2: Metastasis to 4 or more regional lymph nodes. Any T. |
Stage IV |
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治療
治療結腸直腸癌的方式,包括手術治療,化學治療或放射線治療三種,哪種方式治療完全取決於病人年齡、腫瘤位置、癌症分期、是否遠處器官轉移、是否復發等,可以選擇單一或合併兩種以上的治療手段。結腸癌和直腸癌的治療方式不盡相同:
一、結腸癌的患者都以外科治療為主,有些會合併手術後的化學治療;放射線治療有 2 種 方式,一種是外部定位放射線治療,一種是內部植入放射線治療,
放射線治療通常只用在骨轉移併發疼痛,或嚴重局部腹壁受侵犯等情況,外部定位放射線治療通常ㄧ週照射 5 天,需照射數週。若是「結腸癌」有淋巴結轉移者,則應接受
6~12 個月5-FU 輔助性化學治療(adjuvant therapy),以降低復發。晚期復發或轉移性腸癌,以全身性藥物治療為主。
二、直腸癌患者也是以外科治療為主,但常合併放射線治療和化學治療,少數的病患需要使用人工肛門。 手術遵循的原則: 足夠的腫瘤原發灶切除、合理的淋巴結清掃範圍、直腸系膜全切除、及保留盆腔植物神經,減少術後排尿及性功能障礙:
- 腫瘤原發灶切除:直腸癌治療關鍵在於是否可以保留住肛門,以避免病患的生活品質受到影響。近年來,手術一般是主張切除 3cm 遠端腸管,特殊類型者如低分化腺癌及黏液腺癌需達 5cm,但早期未轉移病例可以切除 2cm 遠端腸管。
- 合理的直腸系膜全切除術(total mesorectal excision),直腸系膜的切除平面要低於腫瘤下緣 5cm。
- 結腸直腸癌手術前放射線治療或手術前併用化學治療 + 放射線治療,則稱為新輔助治療(Neo- adjuvant therapy),用以縮小較大的腫瘤體積。至於第 C 期「直腸癌」,手術後建議以化學治療→化學治療 + 放射線治療→化學治療三階段輔助性治療(adjuvant therapy)來減低復發,破壞殘存惡性腫瘤細胞或遠處轉移。
目前抗癌新藥如
「抗癌妥Campto」,是DNA topoisomeraseⅠ抑制劑,對vincristine及cisplatin等抗癌藥物無交互耐性,可做為
晚期性結腸直腸癌之第一線治療藥物;另外,「
益樂鉑定Eloxatin」適用於5-FU or Capecitabine (Xeloda)治療失敗之轉移性結腸直腸癌,或其可與5-FU及Leucovorin (LV,folinic Acid)合用,作為第3期結腸癌完全切除手術後的輔助性治療,或治療轉移性結腸直腸癌之用藥。
另外,尚有免疫療法(immunotherapy):Bacillus Calmette-Guérin (BCG) is being investigated as an adjuvant mixed with autologous tumor cells in immunotherapy for colorectal cancer
追蹤
定期追蹤可改善病患預後;對於 結腸直腸癌第 B、C 期病患手術後,應該 前 2 年每 3 個月 follow-up 一次;到第 3~5 年時,每半年 follow-up 一次。
結語
衛生署建議「少精緻食物」及「天天5蔬果」之高纖低脂飲食(high-fiber/low-fat diets)--即每天至少吃3份蔬菜、2份水果,並適時補充鈣質,以減少腸道中膽酸、脂肪酸代謝的致癌物質滯留腸道以預防結腸癌發生。另外,一旦自覺不適症狀出現,應早期治醫院做相關檢查,早期診斷及早期治療才是上上之策。