認識原發性膽汁性肝硬化

　　原發性膽汁性肝硬化(Primary Biliary Cirrhosis，PBC)好發在40~60歲的中年婦女(男:女是1：9)，以北歐地區罹患率特別高，一等親得到這種病的機率大約為正常人的1000倍。病因目前仍不明，一般認為是一種自體免疫性疾病所致，因為患者血中抗粒線體自身抗體(Anti-Mitochondrial Antibody，AMA)及IgM皆升高；本病發展緩慢，主要是肝內膽管進行性破壞，伴隨門脈周圍炎症，最終導致肝纖維化與肝硬化。患者早期症狀輕微，通常有皮膚、鞏膜黃染、皮膚搔癢和脫屑。後期逐漸出現肝、脾腫大，但表面尚光滑，無壓痛。食慾與體重通常無明顯下降。

　　臨床上，對於一些原因不明出現的長期梗阻性黃疸，尤其是伴有steatorrhea(由於膽汁淤積和胰腺分泌功能障礙引起)或xanthomatosis患者，更應注意是否有其它Autoimmune disease並存，如RA、Sjogrens syndrome、Scleroderma、Hashimoto thyroiditis；其他可能出現的表徵包括clubbing finger、食道靜脈瘤、外周神經病、骨病變、renal tubular acidosis。 　　病理組織學Scheuer分類，能清楚劃分PBC四個發病階段及判斷肝受損情形，有助於預測病情是否有好轉以及預後的判斷。
Ⅰ期：Florid duct lesion。膽管片狀炎症，肝小葉間隔和小葉間膽管受到破壞，可出現肉芽腫。
Ⅱ期：Ductular proliferation。肝門匯管區被破壞，炎症向肝實質擴張，膽管大量增生，門脈周圍纖維化形成。
Ⅲ期：Scarring。纖維條索及肝門匯管區相連，明顯膽汁淤積和 Mallory 玻璃樣變。
Ⅳ期：Cirrhosis。出現堅硬、膽汁染色明顯的再生小結節，形成肝硬化。但肝內外大的膽管均無明顯病變。

1. 生化檢查：患者經常是因為驗血時出現異常而被診斷出，一般最早是發現ALP升高。患者的ALP和γ-GT通常是正常值的10倍以上，但GOT和GPT卻可能正常或升高1.5~4倍。疾病早期，BiL一般是正常的，隨著病情進行，BiL逐漸升高。檢查中最具特色項目是AMA（+），其成分是焦葡萄酸鹽脫氫酵素（pyruvate dehydrogenase，PDH），所以抗PDH抗體的陽性率高，也呈高力效價。利用AMA(+)或抗PDH抗體(+)可與自體免疫性肝炎及原發性硬化性膽道炎作鑑別。
2. 肝穿刺組織病理學檢查：可見到小葉間膽管的慢性非化膿性破壞性膽管炎(Chronic Nonsuppurative Cholangitis，CNSDC)或膽管消失。連續切片檢查以提高診斷率。
3. 以腹部超音波檢查，確認有無機械性膽道閉鎖、膽道結石、惡性腫瘤、PSC等所引起膽之淤積的各種疾患。

　　可從病史、各種臨床表現、驗血、肝穿刺組織病理學檢查結果(CNSDC是本病早期的特徵性變化)、影像檢查上得到結論。診斷依據：1.中年以上婦女，皮膚明顯瘙癢、肝臟腫大、皮膚黃色瘤；2.CHO明顯↑，BiL輕~中度↑，ALP↑，膽酸↑；3.IgM↑，AMA(+)或抗PDH抗體(+)且滴度高。肝穿刺組織病理學檢查有助於確診。

	原發性膽汁性肝硬化(PBC)	原發性硬化性膽管炎(PSC)
性別	男 : 女 =1 ： 9	男 : 女 = 3 ： 2
好發年齡	多 40~60 歲	多 45 歲以下
病因	可能與自身免疫有關	可能與感染、中毒和自身免疫有關
起病發展	起病隱匿，緩慢發展	起病隱匿，進行性發展
臨床表現	皮膚、鞏膜黃染，可見多處抓痕。肝、脾腫大，表面尚光滑，無壓痛。食慾與體重通常無明顯改變	通常無膽石和膽管手術史，可有漸進性加重的乏力、瘙癢和黃疸，右上腹痛，膽管炎。一般 有食慾減退、體重減輕現象
生化檢查	血脂、膽酸、DBiL、ALP、γ-GT 等明顯↑，GOT 與 GPT 正常或輕 ~ 中度↑。IgM ↑。凝血酶原時間↑。尿膽紅素 (+)，尿膽原正常或↓	ALP、γ-GT↑↑，GOT 與 GPT 輕度↑。隨著疾病進展，血 BiL 逐漸↑，血 Albumin ↓，銅藍蛋白 (Ceruloplasmin，CER)↑，H yperglobulinemia，其中以 IgM 升高為多
膽管影像	樹枝狀	串珠狀，不規則
AMA	(+) 大於 95%	(-)
嗜酸性球增多	少見	常見
血 CHO 增高	↑	↑↑
肉芽腫(肝活檢)	(+)	(-)
合併疾病	RA、Sjogrens syndrome、Scleroderma、Hashimoto thyroiditi	胰臟炎、胰臟纖維化、腹膜後纖維化、縱膈纖維化、Crohn disease、RA、Hashimoto thyroiditis
手術所見	肝外膽管正常	肝外膽管病變最明顯、管腔細、無膽石

　　原發性硬化性膽管炎(Primary Sclerosing Cholangitis，PSC)患者多在 45 歲以下，男多於女(3 ： 2)。通常無膽石和膽管手術史。本疾病是一種膽汁淤積症候群，感染、中毒和自身免疫可能與本病有關。其特徵是膽道彌漫性炎症和纖維化，導致膽管狹窄。病情呈漸進性加重的乏力、瘙癢和黃疸、右上腹痛、食慾減退、體重減輕等現象，最終導致膽管阻塞(尤以肝外膽管病變最明顯)、膽汁性肝硬化和肝臟衰竭，而膽囊一般不受侵犯，預後很差。可合併胰臟炎、胰臟纖維化、腹膜後纖維化、縱膈纖維化、Crohn disease、RA、Hashimoto thyroiditis。 　　PBC 雖然可能是一種自體免疫性病，但對類固醇及免疫抑制劑(如 azathioprine 等)治療結果不令人滿意。目前去氧熊膽酸(UDCA)被認為是唯一有效的藥物，可降低肝細胞內膽酸濃度，抑制膽酸回腸的再吸收，可以延長患者壽命，延長肝移植時機。治療劑量 13~15 mg/kg/d，可延緩肝硬化的發生。另外，使用 cholestyramine 或 rifampicin 可暫時性抑制皮膚搔癢。 　　根據研究指出，不論患者先前有無症狀出現，一旦 BiL 逐漸升高，預後幾乎普遍不佳。存活時間不到二年，唯一的方法就是做肝移植。但很特別的是，PBC 病情惡化至出現肝癌的機率卻相當低，大約只有 2~6%，甚至比慢性 B、C 型肝炎、血色素沉著症低，其中以男居多。另外，有研究指出，PBC 似乎可增加其他癌症的發生率，尤其是乳癌。

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