認識吉特曼症候群

　　吉特曼症候群是一種自體隱性腎小管疾病。主要因編碼 Na⁺ - Cl^- 共同運輸膜蛋白的SLC12A3基因突變所致，造成抽筋、疲倦、多尿、低血鉀、低血鎂、低尿鈣與代謝性鹼中毒。

　　因為曾經在考選部 100 年第二次醫師專技考試有出題過，我覺得挺有意思的，所以本次把吉特曼症候群的相關知識介紹一下。進入主題前，首先練習以下這題目：

下列選項何者不是 Gitelmans syndrome 的特徵？你考慮的選項是?

1. 低血鉀
2. 代謝性鹼中毒
3. 低血鎂
4. 高尿鈣

　　吉特曼症候群(Gitelmans syndrome)是一種自體隱性(autosomal-recessive)腎小管疾病(renal tubular disorder)，1966年由 Gitelman和Welt等人提出，極為罕見，典型表現抽筋、疲倦、多尿，化驗表現hypokalemia、hypomagnesemia、metabolic alkalosis、hypocalciuria。Gitelmans syndrome不應該與Bartter syndrome相混淆，後者是基因突變所導致亨利氏環上升粗段缺陷之疾病(Gitelman syndrome is not to be confused with Bartter syndrome, which is a rare inherited defect in the thick ascending limb of the loop of Henle)。 　　Gitelmans syndrome是編碼Na⁺ - Cl^-共同運輸膜蛋白(NCCT)之SLC12A3基因突變，造成遠曲小管NaCl再吸收降低(Gitelmans syndrome is linked to inactivating mutations in the SLC12A3 gene resulting in a loss of function of the encoded thiazide-sensitive sodium-chloride co-transporter)。Na⁺ - Cl^- 共同運輸膜蛋白(NCCT)對thiazide敏感，參與腎臟遠曲小管離子通透穩定平衡控制(This cell membrane protein participates in the control of ion homeostasis at the distal convoluted tubule portion of the nephron)。一旦NCCT病變，遠曲小管鹽分流失的同時，RAA系統(renin- angiotensin-aldosterone system)反應性輕度被激活，促使集尿管上Na⁺ - Cl^- ATPase channel開啟，使 Na⁺進入細胞內，管腔帶更多負電荷，造成更多的K⁺及H⁺排至腎小管內，並隨尿液流失，進一步造成hypokalemia及metabolic alkalosis。 　　Gitelmans syndrome起初大多無症狀，部分患者輕微手足抽筋(carpopedal spasm) 肌肉痙攣(muscular cramps)或無力感(weakness)、神經肌肉應激性(Chvostek與Trousseau sign)、疲乏(fatigue)、夜尿、多尿等症狀，檢驗可發現低氯性代謝性鹼中毒(hypochloremic metabolic alkalosis)、低鉀血症(hypokalemia)、低尿鈣(hypocalciuria)等情況，嚴重者可出現手足抽搐及麻痹(tetany and paralysis)。若發病較早的患者可出現生長遲滯(failure to thrive)。 　　應先排除其他造成不明原因低血鉀及代謝性鹼中毒的情況，如長期嘔吐和利尿劑的使用。Gitelman syndrome在臨床上與Bartter syndrome皆可以出現低血鉀、低血氯及代謝性鹼中毒等情況，所以兩者容易混淆在一起，必須相互區別。

項目	Gitelman syndrome	Classic Bartter syndrome
好發年齡	成人或 8 歲以上青少年	嬰兒期
離子通道病變處	遠曲小管Na+ - Cl- 共同運輸膜蛋白(NCCT)	亨利氏環上升粗段氯通道
羊水中氯離子	升高	升高
鎂濃度	顯著低血鎂，高尿鎂	正常或 20% 血鎂略高
尿鈣	過少(但血鈣正常)	正常或多
尿中前列腺素 E2	正常	偏高
骨病變	較少見	關節軟骨鈣化、腎鈣化
血 renin 及 aldosterone	正常或稍上升	升高較明顯
肌肉應激性、痙孿、疲倦、肌肉無力	常見	少見
生長遲滯及智能不足	少見	多見

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