一、四大聽診區:
- 二尖瓣區(Mitral area):位於心尖部(apex)
- 三尖瓣區(Tricuspid area):位於胸骨左緣第4肋間(sternum low 1/3 )
- 主動脈瓣區(Aortic area):胸骨右緣第2肋間(2-RSB at right sternal border)
- 肺動脈瓣區(Pulmonary area):胸骨左緣第2肋間
二、正常心音:
- S1:心臟收縮時,二尖瓣關閉所產生的聲音,與橈動脈(radial artery)搏動一致。
- S2:心舒張時,主動脈瓣關閉所產生的聲音。
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S1 |
S2 |
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時相 |
心室等容 |
心室等容 |
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EKG |
QRS complex開始後0.02~ 0.04秒 |
T wave終末 |
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產生機制 |
二尖瓣和三尖瓣關閉 |
血液突然減速,主動脈瓣和肺動脈瓣關閉 |
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聽診特點 |
音調 |
較低鈍 |
較S1音高 |
聲音大小 |
較響 |
較S1弱 |
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持續時間 |
0.1秒 |
0.08秒 |
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最響部位 |
心尖部 |
心底部 |
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臨床意義 |
正常成分 |
正常成分 |
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S3 |
S4 |
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時相 |
心室快速 |
心室舒張 |
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EKG |
T wave後0.12~ 0.18秒 |
QRScomplex前0.06~0.08秒 |
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產生機制 |
血液衝擊心室壁的房室瓣、腱索、乳頭肌 |
心房收縮,房室瓣及腱索突然緊張 |
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聽診特點 |
音調 |
低鈍而重濁 |
低鈍而沉濁 |
聲音大小 |
弱 |
弱 |
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持續時間 |
0.04秒 |
0.04秒 |
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最響部位 |
左側臥位或仰臥位時心尖部及其內上方 |
左側臥位或仰臥位時心尖部及其內部 |
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臨床意義 |
部分正常兒童及青少年。若有嚴重左室功能障礙或不穩定性心絞痛時伴有S3者,則須在48小時內做PTCA |
正常情況下聽不到; 有時正常老人可有S4 |
三、額外心音:
病變 |
聽診部位 |
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舒張早期 |
左室奔馬律在心尖部及其內上方;右室奔馬律在胸骨右緣第5肋間 |
舒張晚期 |
心尖部內側 |
開瓣音(opening snap) |
心尖內側 |
收縮早期 |
胸骨右緣第2~3肋間或胸骨左緣第2~3肋間的 |
收縮中晚期噴射音(Mid-late systolic click) |
心尖部~胸骨左緣第3~5肋間(3-5 LSB) |
病變 |
心音特性 |
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舒張早期 |
是由於心室舒張早期負荷過重及心肌順應性降低,導致血液充盈時引起室壁震動,是心肌嚴重受損、嚴重心功能不全的重要體徵。高音調、低強度 |
舒張晚期 |
實為增強的S4。是心室舒張末期壓力增高及心肌順應性降低,以致心房為克服心室的充盈阻力而加強收縮所產生的異常心音。音調較舒張早期奔馬律為低,強度也較弱。常見於心室肥厚引起的心臟病,如高血壓,肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄、冠狀動脈心臟病 |
開瓣音(opening snap) |
在S2後0.07秒。常見於二尖瓣狹窄。因為舒張早期血液自左心房流入左心室時,讓彈性尚好的瓣葉迅速開放後又突然停止,導致瓣葉振動引起拍擊樣聲音。 |
收縮早期 |
在主動脈或肺動脈壓力增高情況下,心室射血導致主動脈或肺動脈突然緊張而發生振動所致;或是主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄情況下,心室射血使瓣膜開啟突然受限產生震動而發出聲音。高調、短促、清脆音。主動脈噴射音常見於主動脈瓣狹窄、主動脈瓣閉鎖不全、主動脈縮窄、高血壓 |
收縮中晚期噴射音(Mid-late systolic click) |
二尖瓣在收縮中晚期脫入左心房,引起瓣葉或腱索突然拉緊而產生張帆樣聲音,常見於二尖瓣脫垂(MVP) |
四、心雜音:一般出現在瓣膜狹窄或閉鎖不全、狹窄血管,或先天性缺損時,如:
病變 |
聽診部位 |
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二尖瓣閉鎖不全(MR) |
心尖部 |
主動脈瓣閉鎖不全(AR) |
胸骨右緣第2肋間(2-RSB) |
心房中隔缺損(ASD) |
胸骨左緣第2肋間(2-LSB) |
心室中隔缺損(VSD) |
胸骨左緣第4~5肋間(4,5-LSB) |
動脈管未閉(PDA) |
胸骨左緣第2肋間(2-LSB) |
病變 |
雜音特性 |
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二尖瓣閉鎖不全(MR) |
高音調、全收縮期雜音(holosystolic murmur,HSM或pansystolic murmur,PSM),可放射到左腋下 (left axillary radiation);若MR合併MVP時,則為收縮中晚期噴射音合併收縮晚期雜音(稱二尖瓣脫垂症候群) |
主動脈瓣閉鎖不全(AR) |
舒張早期吹風樣(blowing)雜音(early diastolic murmur,EDM) |
心房中隔缺損(ASD) |
第2心音固定性分裂( S2 fixed splitting) |
心室中隔缺損(VSD) |
高音調、全收縮期雜音(HSM或PSM),不放射到左腋下 |
動脈管未閉(PDA) |
高音調、連續性雜音 |
正常情況下,吸氣時venous return到右心較多,所以右室排空時間長,肺動脈瓣關閉略延遲,而左心回流血液未增加,故使主動脈瓣與肺動脈瓣關閉時間上略有稍稍差異,大於0.03秒以上則可聽到第二心音分裂。呼氣時分裂音消失。青少年和兒童在胸骨左緣第2~3肋間最明顯,為生理性分裂(physiologic splitting)。
但ASD時,因第二心音分裂不受吸氣或呼氣的影響,則心音兩個成分間的時距相對固定,為固定性分裂(fixed splitting)。<96-1-23>一位40 歲女性病人,5 年前因嚴重風濕性心臟病,二尖瓣膜狹窄及閉鎖不全接受二尖瓣膜置換手術。最近半年來,病患逐漸出現下肢水腫、腹部水腫而住院。住院身體檢查顯示頸靜脈嚴重鼓漲超過25 cmH2O,明顯V 波,左胸骨下緣有Gr 3/6 全收縮期雜音(pansystolic murmur),無舒張期雜音,肝腫大並可摸到搏動。下列診斷何者最可能?
- severe tricuspid regurgitation
- severe mitral regurgitation
- severe mitral stenosis
- severe aortic stenosis
(說明)
組成 |
形成機制 |
異常狀況 |
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A wave |
右心房收縮時房內壓升高所致,在第一心音與頸動脈脈搏之前(相當於EKG:P wave) |
(1)a波沒有出現:Af |
X descent |
右心房舒張 |
-- |
C wave |
心室收縮時,三尖瓣關閉,心房內壓上升所形成(相當於EKG: QRS complex wave) |
(1)大c波:三尖瓣閉鎖不全 |
V wave |
三尖瓣關閉,腔靜脈血回流,右心房填充 |
大v波:三尖瓣閉鎖 |
Y descent |
三尖瓣打開,右心房排空 |
-- |
<97-1-22>一位16歲男性,體檢時發現胸部X光肺動脈血管陰影擴大,心臟大小正常,理學檢查聽診在左邊第2肋間有2/6度收縮期心雜音,第2心音呈固定分裂音(fixed splitting),則最可能的診斷是:
- 肺動脈瓣狹窄
- 主動脈瓣狹窄
- 心室中隔缺損
- 心房中隔缺損
<96-2-33>下列何者不是二尖瓣狹窄的身體檢查所見:
- S1 accentuation
- pre-systolic murmur
- systolic murmur
- opening snap
<98-1-7>下圖為一位37歲女性聽診之心音圖,其可能診斷為:
- 開放性動脈導管
- 僧帽瓣狹窄
- 肺動脈瓣狹窄
- 僧帽瓣脫垂
<98-1-17>下列那一症狀不能作為主動脈瓣閉鎖不全之惡化指標?
- 出現Austin-Flint murmur
- 全程早期心舒期心雜音(early diastolic blowing murmur)強度增加
- 第一音(S1)加強
- 脈壓>1/2心縮血壓
<98-2-4>一位30歲男性近來易喘,且有高血壓病史,理學檢查在左側第二肋間可聽到收縮期心雜音,心電圖顯示左心室肥厚,胸部X光片顯示有肋骨凹痕(rib notching)。最有可能的診斷為何?
- 心房中隔缺損(atrial septal defect)
- 心室中隔缺損(ventricular septal defect)
- 開放性動脈導管(patent ductus arteriosus)
- 主動脈狹窄(coarctation of the aorta)
<99-1-8>一位58歲女性病人因最近一個多月下肢水腫逐漸嚴重而住院。病人的病史包括高血壓、高血脂、糖尿病合併周邊動脈疾病導致兩腳腳趾切除,以及陳舊性心肌梗塞。最近晚間躺平會喘,夜尿增多。身體檢查可聽見S3、S4,兩側肺部有明顯的濕囉音,頸靜脈怒張。這次入院檢查BUN 60 mg/dL,creatinine 2.5 mg/dL,一個月前BUN 34 mg/dL,creatinine 1.2 mg/dL。下列敘述何者最不正確?
- 病人的體液過多,必須使用利尿劑增加排尿量
- 病人的腎功能惡化可能是腎後(post-renal)因素導致,應置放導尿管解除可能的尿路阻塞
- 病人的腎功能惡化可能是心臟衰竭導致,應仔細評估心臟功能
- 病人的腎功能惡化可能是藥物使用不當所致,應詳問用藥紀錄
<100-2-1>你(妳)是位急診醫師,60歲的李先生因近日逐漸惡化的呼吸困難至急診就醫,理學檢查發現血壓138/80 mmHg,心跳96/分,呼吸20/分,未給予氧氣時的血氧濃度為90%,頸靜脈怒張,有第三心音,在心尖有第三度的泛收縮期心雜音(grade III/VI pansystolic murmur over apex),雙側肺囉音(crackles),及下肢水腫。關於李先生病情及處置下列何者錯誤?
- 應為失代償心衰竭(decompensated heart failure),可能合併肺水腫(pulmonary edema)。初步處置為LMNO,即利尿劑(loop diuretics: furosemide),硝化甘油(nitroglycerin),氧氣。Morphine可視情況給予
- 應探尋心衰竭病因及其惡化因數:如病史詢問(過去病史,藥物順從性,飲食,感染…),做心電圖(心肌缺氧或心律不整),測心肌酵素(心肌梗塞),心臟超音波(瓣膜性心臟病),測CBC(貧血,感染),甲狀腺功能等
- 可開始使用ACEI(Angiotensin-converting enzyme inhibitor),或ARB(Angiotensin II receptor blocker)
- 儘快開始使用乙型交感神經阻斷劑(β-blocker)
<100-2-9>一位30歲男性病人,多次測量血壓,兩側上臂為160/50至150/40 mmHg之間,兩側下肢為170/40至160/40 mmHg之間。心臟聽診有第三級舒張期雜音(Gr 3/6 diastolic blowing murmur)。下列那一種病症最有可能?
- 主動脈狹縮(Coarctation of aorta)
- 腎動脈狹窄(Renal artery stenosis)
- 本態性高血壓(Essential hypertension)
- 主動脈瓣膜閉鎖不全(Aortic regurgitation)
<101-1-1>一位36歲女性主訴行動時氣促,理學檢查可聽到固定分裂性第二心音(fixed splitting of second heart sound),在左側第二肋間可聽到收縮期心雜音,心電圖顯示右偏軸,下列何種診斷最有可能?
- 心室中隔缺損(ventricular septal defect)
- 心房中隔缺損(atrial septal defect)
- 開放性動脈導管(patent ductus arteriosus)
- 主動脈狹窄(coarctation of the aorta)
<101-1-2>承上題,下列那一項是該疾病造成第二心音分裂的原因?
- 因右心出路血流增加,肺動脈瓣延後關閉
- 因右心出路血流減少,肺動脈瓣提早關閉
- 因左心出路血流增加,主動脈瓣延後關閉
- 因左心出路血流減少,主動脈瓣提早關閉
<101-1-6>在下列何種疾病會聽到全收縮期雜音(holo-systolic murmur)?
- 心房中隔缺損(atrial septal defect)
- 心室中隔缺損(ventricular septal defect)
- 肺動脈瓣狹窄(pulmonary stenosis)
- 開放性動脈導管(patent ductus arteriosus)