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篇名
外科學-肺癌
說明
重要考點
　　以表格呈現一目了然。如下表：
病因
  1. 長期大量吸煙；
  2. 長期接觸致癌物質；
  3. 內在因素：包括免疫、代謝、遺傳、肺部慢性感染等因素；
  4. P53 基因、nm23-H1 等基因突變。
分型
  1. 中心型肺癌：位於肺門，起源於較大支氣管，如主支氣管、肺門支氣管；
  2. 周圍型肺癌：位在肺的周圍部分，起源于肺段支氣管以下。
分佈 右肺多於左肺，上肺多於下肺
病理分類 鱗癌、腺癌、小細胞癌、大細胞癌、腺鱗癌、類癌、唾液腺型癌、多型癌、未分化癌( 見基礎醫學教室 )
轉移 直接擴散（胸膜轉移較常見）、淋巴轉移（常見）、血行轉移（晚期表現，常見的有肝、骨、腦、腎上腺等）
臨床表現
  1. 早期有刺激性咳嗽、血痰、支氣管阻塞症狀；
  2. 晚期有壓迫症狀，包括膈肌麻痹、聲音嘶啞、頸靜脈怒張、吞咽困難； Horner 綜合征（包括患側眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球凹陷、同側額部及胸壁無汗，見於 Pancoast 癌）
  3. 少數可有類癌綜合征，如骨關節病症候群、 Cushing 症候群、重症肌無力、男性乳腺增大、多發性神經肌肉痛。
診斷 X 線、 CT
  1. 中心型肺癌早期無異常，可出現一側全肺不張，腫瘤發展到一定大小，出現肺門陰影；
  2. 周圍型肺癌可見毛刺影，當癌中心部分壞死，可見厚壁偏心性空洞(cavity)，內壁凹凸不平；
MRI
  1. 優點是容易區別縱隔、肺門血管與腫塊及淋巴結，且多面呈像，能更好確定腫瘤範圍及血管受侵犯情況；
  2. 但對肺實質病灶顯示不如 CT。
PET-CT
  1. 對肺門、縱隔淋巴結轉移病灶及胸外遠處轉移病灶能作出相應的臨床診斷，用於肺癌治療前臨床分期的重要方法，反應病灶的代謝變化，有定性診斷價值；
  2. 但對代謝較低（如肺泡細胞癌）有假陰性，對肺部炎症、肺結核有假陽性。
痰細胞學檢查 準確率 80% ，找到癌細胞即可明確診斷。
支氣管鏡檢查 對中心型肺癌診斷率較高，可取一小塊作病理切片檢查。
縱隔鏡檢查 可明確肺癌是否已轉移到肺門和縱隔淋巴結，對中心型肺癌診斷的陽性率高。
放射性核素肺掃描 陽性率 90% 左右，必須結合臨床。
經胸壁穿刺活檢 對周圍型肺癌陽性率較高。
轉移病灶活組織檢查 針對晚期有淋巴結轉移或出現皮下轉移結節者。
胸水檢查 胸水經離心處理後，取沉澱作塗片找癌細胞。
剖腹檢查 多種檢查未能明確病變性質，而肺癌可能不能排除。
治療 方法有外科手術、放射線治療、化學療法、中醫中藥、荷爾蒙治療、生物療法(免疫治療、腫瘤細胞定向劑)及標靶治療(Target ed therapy)。
  1. T1 或 T2N 0 M 0 分期：根治性手術；
  2. Ⅱ和Ⅲ期病人：手術前後化療、放療等綜合治療；
  3. 小細胞肺癌：化療→手術→化療，化療→放療→手術→化療 或 放療→放療→化療。
可以手術條件：
  1. 無喉返神經或膈神經麻痹；
  2. 近期內無嚴重心肺功能低下或心絞痛；
  3. 無嚴重肝、腎疾病及糖尿病；
  4. 癌組織未向胸內鄰近器官擴散；
  5. 癌腫早期尚無遠處轉移。
手術禁忌條件：
  1. 已遠處轉移；
  2. 年老體弱，心、肺功能不佳；
  3. 廣泛肺門、縱隔淋巴結轉移，無法清除
  4. 嚴重侵襲周圍器官；
  5. 胸外淋巴結轉移。
肺癌 TNM 分期（ 2009 第七版） ( 可參照基礎醫學資訊館 )

日前出版的 2009 第七版的肺癌 TNM 分期標準主要有以下修改：
  1. 重新細分了 T 1、T 2 和 T 3，並將 T 1 和 T 2 分為 T 1a、T 1b 和 T 2a、T 2b；
  2. 合併了 N 1a 和 N 1b 為 N 1；
  3. 將 M 1 分為 M 1a 和 M 1b。
隱匿期 T x N 0 M 0
0 期 T is N 0 M 0
Ia 期 T 1 N 0 M 0
Ib 期 T 2a N 0 M 0
IIa 期 T 2b N 0 M 0 ， T 1 N 1 M 0 ， T 2a N 1 M 0
IIb 期 T 2b N 1 M 0 ， T 3 N 0 M 0
IIIa 期 T 1-2 N 2 M 0 ， T 3 N 1 -2 M 0 ， T 4 N 0 -1 M 0
IIIb 期 T 4 N 2 M 0 ， T any N 3 M 0
IV 期 T any N any M 1
化學治療：對分化程度低的肺癌療效好較，臨床上可單獨用於晚期肺癌以緩解症狀，防止癌腫轉移復發。(EP 療法：Etoposide 合併 Cisplatin 是目前第一線治療小細胞肺癌的標準藥物)。
最新發展：賀爾蒙治療。
放射線療法：小細胞肺癌效果最好，鱗癌次之，腺癌和細支氣管肺泡癌不佳。
最新發展：光動力治療(Photodynamic therapy)。
標靶治療：表皮生長因子接受器（epidermal growth factor receptor，EGFR）酪胺酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors，TKI），例如：Iressa，Tarceva。

【註1】 非小細胞肺癌常會產生過量的 EGFR，促成癌症的快速生長、轉移與抗藥性。
【註2】 Iressa (艾瑞莎)是全世界第一個非小細胞肺癌的「標靶治療」藥物；
Tarceva (得舒緩)是全世界第二個非小細胞肺癌的合法上市的「標靶治療」藥物。
相關考題
1.以免疫組織化學染色法檢查發現某一轉移性癌症之細胞為Cytokeratin 20 陰性，Cytokeratin 7 陽性（CK 20-/CK 7+），則這癌症可能是源自於： < 95-2-27 >
  1. 大腸癌
  2. 胰臟癌
  3. 膀胱移型上皮癌
  4. 肺癌
解答：D

2.有關肺癌之敘述，下列何者錯誤？ < 96-1-50 >
  1. 肺癌之好發年齡為55 至65 歲
  2. 一般肺癌的5 年存活率＞30%
  3. 女性肺癌之細胞型態以腺癌最多
  4. 整體而言，90%之肺癌病人過去曾有吸菸病史
解答：B & D

3.一位56 歲男性病人，因為左上肺葉腫瘤接受肺葉切除術。術後12 小時，病人逐漸開始感到呼吸不順，心跳100 次/min，體溫38.9℃，血壓130/80 mmHg，尿量每小時90 mL，呼吸音局部降低，其最可能之診斷為何？ < 96-2-48 >
  1. 低血量休克（hypovolemic shock）
  2. 缺血性心臟病（ischemic heart disease）
  3. 細菌性肺炎（bacterial pneumonia）
  4. 肺膨脹不全（atelectasis）
解答：D

4.承上題，病人動脈血液氣體最可能之變化為： < 96-2-49 >
  1. 血氧降低（Hypoxemia）
  2. 血中二氧化碳貯積（CO2 retention）
  3. 代謝性酸血症（Metabolic acidosis）
  4. 代謝性鹼血症（Metabolic alkalosis）
解答：A

5.承上題，此時最適合之處理為何？ < 96-2-50 >
  1. 補充乳酸林格氏液
  2. 給與強心劑
  3. 呼吸治療
  4. 給與抗生素
解答：C

6.一位68歲男性患者於8個月前被診斷為非小細胞型肺癌後，持續進行化學治療中。此次因嚴重氣喘而來急診，胸部X光發現有左側氣胸，右肺有許多結節，經放左側胸管後肺部仍未張開。請問接下來的處置，何者錯誤？ < 97-1-31 >
  1. 做氣管鏡來看是否為腫瘤阻礙，造成肺部塌陷
  2. 做電腦斷層看腫瘤之侵犯情形與是否壓迫呼吸道
  3. 做光動力療法來打通氣管
  4. 放氣管支架來撐開呼吸道
解答：C

7.臨床上判斷肺癌無法切除（nonresectability）之情況，不包括下列那一種？ < 97-2-36 >
  1. 喉返神經麻痺（recurrent laryngeal nerve palsy）
  2. 上腔靜脈症候群（superior vena cava syndrome）
  3. 主肺動脈侵犯（involvement of main pulmonary artery）
  4. Pancoast 症候群侵犯上臂叢（brachial plexus）下支
解答：D
刊名
小龍醫師館
關鍵詞
外科學、中心型肺癌、周圍型肺癌、支氣管阻塞、心導管檢查、類癌綜合、細胞肺癌、EP療法、標靶治療藥物、臨床醫學教室
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