今日案例: 27歲男工人。頭部外傷伴頭部疼痛7小時,但無昏迷;3小時候後又出現頭痛, 再過3小時已經不省人事而送至急診。淺昏迷,右瞳孔0.3cm,左瞳孔0.25cm,兩側對光反應均遲鈍,右額頂部頭皮挫傷伴有頭皮血腫3cm×2cm ... |
敘述
27歲男工人。7小時前右額頂部撞地,感頭部疼痛,沒有昏迷及各部位出血;4小時前又感頭部疼痛,逐漸加重,以前額部疼痛為主,服止痛藥口服,效果不佳,並出現嘔吐兩次。1小時前出現昏迷狀態,立即送至當地急診:BP176/104mmHg,R12次/分,HR52次/分,淺昏迷,右瞳孔0.3cm,左瞳孔0.25cm,兩側對光反應均遲鈍,右額頂部頭皮挫傷伴有頭皮血腫3cm×2cm,刺激時上下肢均有收縮活動,但左側肢體活動稍減弱。
請問
一. Initial Diagnosis為何?
二. Differential Diagnosis為何?
三. Treatment?
四. 腦內血腫手術適應徵?
解答
一、 Initial Diagnosis
- 重型顱腦損傷:右額頂部急性硬膜外血腫
- 小腦幕切跡疝?
- 右額頂部頭皮血腫
【註】 |
因為:
- 有明確外傷史:頭部外傷7hr,右額頂部著地;
- 意識障礙:7小時前頭部著地,4小時前又出現頭痛,1小時前出現不省人事,出現典型“中間清醒期”;
- 腦內壓增高,出現BP升高、HR減慢、R減慢,即Cushing reaction;
- 瞳孔異常:右側瞳孔0.3cm,左側瞳孔0.25cm,對光反應均遲鈍;
- 出現Pyramidal sign,刺激時四肢均有收縮活動,但左側肢體活動稍減弱;
- 腦內血腫增加呈淺昏迷;右額頂部頭皮見挫傷?及頭皮血腫,範圍3cm×2cm。
Pyramidal sign為上運動神經元(UMN)損害出現的原始反射。當Pyramidal tract lesion時,大腦失去了對Brain stem和Spinal cord的抑制功能,因此出現踝和腳趾extension的反射作用。1歲半以內baby由於Pyramidal tract尚未發育完全,故可以出現上述Reflex reaction。成年人若出現上述反應則為病理反射,其包括:1.Babinski sign、2.Oppenheim sign、3.Gorden sign、4.Chaddock sign、5.Gonda sign 6.Hoffmann sign |
二、Differential Diagnosis
- 急性硬膜下血腫
- 腦內血腫:
因為兩者同有外傷史,血腫多出現於對衝部位,意識障礙持續加重,明確診斷需靠 CT 。
三、Treatments
- 入院後完備各項相關檢查,且須做急診crain CT 以便明確診斷;
- 手術前必須先脫用 20%Mannitol 250ml+Lasix 40mg ivdrip;
- 手術治療:血腫清除術;
- 手術後應該警惕再出血可能,並予脫水、止血等處理。
四、腦內血腫的手術適應徵
- 意識障礙程度逐漸加深;
- 腦內壓監測壓力在20mmHg以上,並呈進行性升高的表現;
- 有局竈性腦損害體徵;
- 尚無明顯意識障礙或顱內壓增高症狀,但CT示血腫較大(幕上者>40ml,幕下者<10ml),或血腫雖不大,但中線結構移位>1cm、腦室或腦池受壓明顯者;
- 在非手術治療過程中病情惡化者;顳葉血腫因易導致小腦幕切跡疝,硬膜外血腫因不易吸收,都應放寬手術適應徵。