今日案例: 某男,33歲,C/O:便血、大便習慣改變1年... |
敘述
某男,32歲,1年前無誘因出現少量暗紅色便血,有時次數增多,多為稀便,偶有便秘,有排便不盡感,在當地藥房買痔瘡膏處理,但病情無緩解,體重下降10kg。來醫院做肛門指檢:外痔,直腸內距肛門4.5cm處可摸到一個4×3cm大小腫物,可移動,位於6~9點處(lithotomy position) ,指套退出時有染血。
請問
一. 此病患的初步診斷為?
二. 鑒別診斷有哪些?
三. 須確診前,進一步檢查為何?
四. 治療原則為何?
解答
(一) 疑似直腸癌
(二) 須與直腸息肉病、直結腸良性腫瘤、痔等鑑別
(三) 為明確診斷,尚須進一步下列檢查
1、內鏡檢查(直腸鏡),組織病理檢查;
2、影像學檢查:CT、腹部超音波。
(四) 治療原則
1、直腸癌根治術+術後化學治療;
2、支援療法、
3、對症治療。
說明
大腸直腸癌在全球盛行率不斷攀升,在歐美國家死亡率居癌症死亡第2位。在台灣,大腸直腸癌近年來「急起直追」,根據衛生署統計,不分男女癌症排名上,大腸直腸癌已躍居癌症死亡率第3名,僅次於肝癌、肺癌。
目前,醫學界對大腸直腸癌發生原因及致病機轉仍然不清楚,多數專家認為與食物、遺傳相關,有家族史者,罹患腸癌機率比一般人許多高。罹癌初期,多數人並無明顯症狀,往往是腫瘤較大時才出現症狀,如腹瀉、便秘、血便、解便不乾淨、不明原因之體重下降,但腸癌往往可能已經到了二、三期。在台灣,有8成以上癌細胞出現於左結腸。所以衛生署建議「少精緻食物」及「天天5蔬果」--即每天至少吃3份蔬菜、2份水果,並適時補充鈣質,以減少腸道中膽酸、脂肪酸代謝的致癌物質滯留腸道以預防大腸癌發生。另外,一旦自覺不適症狀出現,應早期治醫院做相關檢查,早期診斷及早期治療才是上上之策。
一般我們可經由以下的各種診斷技術,可為腸癌進行精確的診斷與癌症分期:
糞便潛血反應 |
腸癌篩檢 |
肛門指診 |
檢查出肛門以上7~10cm的直腸癌 |
雙對比鋇劑照影 |
可偵測出大多數2cm以上的病竈 |
硬式乙狀結腸鏡 |
可檢查出約50%的結腸直腸癌 |
可彎曲乙狀結腸鏡 |
深入深度可達結腸脾曲處 |
光纖可彎曲結腸鏡 |
- 可檢查至盲腸部位,且對小病竈(小於2cm)之檢測較「雙對比鋇劑照影」佳
- 亦可進行切片病理組織檢查與息肉摘除術
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腹部與骨盆腔CT |
可判斷結腸癌受侵犯的鄰近組織、淋巴結、或肝臟轉移等,以便做好癌症分期 |
至於已經發生直腸癌病患,就必須在腫瘤尚未轉移前就好相應配套的治療方案。足夠的腫瘤原發竈切除、合理的淋巴結廓清範圍、直腸系膜全切除、及保留盆腔植物神經,減少術後排尿及性功能障礙,是手術必須遵循的原則,其中:
一. 腫瘤原發竈切除:直腸癌治療關鍵在於是否可以保留住肛門。一個理想的保留肛門手術應該具備
最小的復發性及
最佳的排便控便功能,保留肛門手術一旦失敗,那就談不上病患的生活品質了。1995年,英國研究發現,直腸癌細胞向下腸壁及淋巴侵犯,絕不會超過4公分,且在早期,其下端侵犯更不超過2公分,基於此理論,使得
低位的直腸癌切除後保留肛門更加可能。近年來,手術範圍一般是
主張切除3cm遠端腸管,
特殊類型者如低分化腺癌及黏液腺癌需達5cm,但
早期未轉移病例可以切除2cm遠端腸管。至於低位直腸癌保留肛門手術方法有:
(1) 超低前位切除術
(2) 結腸肛門吻合術,
(3) 結腸丁型造袋肛門吻合術。
二. 對不同侵犯程度的直腸癌作骨盆淋巴廓清術,且手術儘量保留盆腔的植物神經,使術後排尿功能障礙及性功能障礙之併發症降低。
三. 合理的直腸系膜全切除術,須做到:
(1) 必須在骶前筋膜的臟層與壁層之間進行銳性分離;
(2) 不損傷骶前筋膜,尤其是臟層筋膜;
(3) 直腸系膜的切除平面要低於tumor下緣5cm。
四. 目前研究,
術前放射治療或術前併用化療+放療,可以提高「器官保全手術」的機會,使病患免於人工肛門之苦。至於第三期「直腸癌」,術後建議以
化療 → 化療+放療 → 化療三階段之「
三明治式」輔助性治療來減低復發。若是「結腸癌」術後病理報告提示有淋巴結轉移(即第三期),則應接受
6至12個月以
5-FU藥物為主之輔助性化療,以降低復發。晚期復發或轉移性腸癌,以全身性藥物治療為主。目前有抗癌新藥如「
抗癌妥(Campto)」,是
DNA topoisomeraseⅠ抑制劑,導致DNA無法複製,造成細胞死亡。
主要作用在合成期,同時對vincristine及cisplatin等抗癌藥物無交互耐性,做為
晚期性大腸直腸癌之第一線治療藥物;另外,「
益樂鉑定(Eloxatin)」適用於5-FU 治療失敗之轉移性大腸直腸癌,或其可與5-FU及folinic acid合用,作為第3期結腸癌原發腫瘤完全切除手術後的輔助療法,或是治療轉移性結腸直腸癌之用藥。
五. 追蹤:研究指出,直腸癌手術後加強定期追蹤可改善病患預後;一般建議,對於大腸直腸癌第二、三期病患手術後,應該前面2年的每三個月follow-up一次;到第3~5年時,每半年follow-up一次。
小龍醫師的叮嚀
醫師專技考試時很喜歡在直腸癌的Dukes分期衍生出題目,所以各位務必將下表整理熟記!
【註】 |
直腸癌Dukes分期
分期按癌腫浸潤深度和累計淋巴結情況分4期 |
A 期 |
癌腫浸潤深度限於直腸壁內,未超出漿肌層,且無淋巴結轉移 |
B 期 |
癌侵犯漿肌層,亦可侵入漿膜外或腸外周圍組織,但尚能整塊切除,無淋巴結轉移 |
C 期 |
癌侵犯腸壁全層;或未侵犯全層,但伴有淋巴結轉移 |
C1期:癌伴有癌竈附近的腸旁系膜淋巴結轉移 |
C2期:癌伴有系膜根部淋巴結轉移,尚能根治切除 |
D 期 |
癌伴有遠處器官轉移、局部廣泛浸潤或淋巴結廣泛轉移不能根治性切除 |
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