內科 Case 9

今日案例： 某男，20歲，C/O：低熱、咳嗽2個月 ...

　　某男，20歲，2個月前出現咳嗽、少量白痰，但無血絲痰，自覺午後有發熱，體溫37.0-37.7 ℃，全身乏力，夜間有盜汗。T 37.8℃ P 80 R 21 BP 115/75mmHg。右上肺聽診呼吸音較粗。Chest X—ray右上肺索條狀陰影，邊緣模糊。 一、此患者的初步診斷？
二、診斷依據有哪些？
三、鑒別診斷有哪些？
四、需要做哪些進一步檢查？
五、治療的原則為何？ 一、疑右上肺浸潤型肺結核

二、診斷依據：

1. 全身結核中毒症狀：午後低熱、全身乏力、盜汗、消瘦。
2. 呼吸系統表現：咳嗽、咳少量白痰，右上肺呼吸音較粗。
3. Chest X—ray：右上肺索條狀陰影，邊緣模糊。

三、需與肺炎、肺癌、肺膿腫、支氣管擴張症、慢性支氣管炎等鑒別。

四、為明確診斷，需要進一步做以下檢查：

1. 痰找結核分枝桿菌；
2. PPD試驗、ESR、血清抗結核抗體檢查。

五、治療原則：

1. 抗結核藥物治療；
2. 對症治療；
3. 支援治療。

　　結核病近年在全球死灰復燃。據WHO報告，亞洲的發病率最高，占70%，現在結核病已經成為傳染病中的頭號殺手。每年的3月24日是世界防治結核病日，WHO於1995年制定DOTS戰略，這是各個國家治療結核病的核心內容。(DOTS戰略：監督治療+短程化學治療 directly observed treatment + short course chemotherapy.)

　　據統計，一個塗片陽性的排菌者，每年可以傳染5-10個人。那麼肺結核的感染途徑有哪些呢？首先，肺結核是具有感染性的呼吸道分泌物通過飛沫在空氣中進行人群中傳播；結核桿菌感染導致的皮膚或軟組織損傷，在清創時候可產生吸入性感染顆粒致肺感染；另外，污染的器械或外傷骨折可以引起直接接種；而衣物或其他物品被帶有結核菌牛奶或污染物污染，產生的可吸入感染顆粒也會導致肺結核。

　　成人肺結核好發於肺上葉尖後段及下葉背段，大約有20%的活動性肺結核患者可以沒有症狀或症狀很輕。患者可出現的臨床表現主要有cough、expectoration、emphyxis，fever、night sweat、debilitation、消瘦，侵襲胸膜出現pectoralgia，合併氣胸或胸膜炎時，可出現anhelation；合併ARDS時候可出現呼吸窘迫；另外，病變進展時或某些特殊類型肺結核（如乾酪性、粟粒性、漿膜性、肺外結核等）則可以出現高熱。肺部體徵不明顯，當出現支氣管擴張或空洞時會聞及水泡音。這個疾病的細菌學檢查及X-ray尤為重要，前者是診斷的確切依據，但是大家要記住並不是所有的肺結核都會有細菌學依據。

　　結核病的治療是最重要的，主要的原則是早期、規律、全程、適量、聯合。

	初治的患者	複治的患者	耐藥結核
定義	包括以下任一種： 登記時未開始抗結核治療的新發現的患者； 正在進行標準化治療方案用藥而未滿療程的患者； 不規則化療不滿1個月的患者。	包括以下任一種： 初治失敗患者； 復發患者； 非連續化療超過1個月的患者； 經過化療的慢性排菌者。	指至少包括INH和RFP兩種或兩種以上藥物產生耐藥的結核病。
治療方案	強化期2個月/鞏固期4個月。 2S(E)HRZ(強化)/4HR(鞏固) 或者 2S(E)HRZ/4H3R3。	強化期3個月/鞏固期5個月。 2SHRZE/1HRZE/5HRE 或者 2SHRZE/1HRZE/ 5H3R3 E3。	治療上主張至少3種敏感藥物，總療程21個月以上。

【註】	藥名前數字表示月份，藥名右下方數字表示每週用藥次數。

以下歸納幾種常見的抗結核

藥品名	中文名	每日劑量	副作用
INH(H)	異煙肼	300mg/d	周圍神經炎、肝毒性、過敏
RFP(R)	利福平	450mg/d	肝炎、胃腸道反應
PZA(Z)	吡嗪醯胺	1500mg/d	高尿酸血症、肝毒性
SM(S)	鏈黴素	750-1000mg/d	第8腦神經、腎毒性
EMB(E)	乙胺丁醇	750mg/d	視神經炎（可逆）

　　肺結核臨床治癒的標準：穩定期的肺結核可列為初步臨床治癒；觀察2年，病情仍穩定，痰菌持續陰性，可視為臨床治癒；如空洞仍在，則需觀察3年以上，無變化者則視為臨床治癒。

　　預防方面，除新生兒以接種卡介苗預防肺結核外，預防肺結核主要還是主張少去封閉性場所、室內保持通風，良好的生活習慣很重要，要健康飲食、多鍛煉身體增強免疫力最好的方法。

咳嗽、白痰、血絲痰、全身乏力、右上肺