內科 Case 58

今日案例： 一位酗酒病人因意識不清、劇烈嘔吐被送至急診室。

C/O：一位酗酒病人因意識不清、劇烈嘔吐被送至急診室。其血液生化檢查及動脈血分析(ABG)如下：pH：7.42、PaCO₂：40 mmHg、HCO₃：24 mEq/L、Glucose：124 mg/dL、BUN：10.5 mg/dL、Creatinine：0.8 mg/dL、Na：133 mEq/L、K：2.7 mEq/L、Cl：81 mEq/L、Acetone：3+，則下列何者為正確的診斷？ 一、初步診斷為何？
一、初步診斷：代謝性酸中毒合併代謝性鹼中毒 　　代謝性酸中毒的D.M.、Uremia患者，因頻繁嘔吐，導致大量H+及Cl-損失，引起代謝性鹼中毒。因血HCO₃^-升高和降低的原因同時存在，相互抵消，使血HCO₃^-和PH值在正常範圍內，動脈血二氧化碳分壓(PaCO₂)也常在正常範圍或有輕微異常。

　　代謝性酸中毒時，血液[H+]增加，刺激頸動脈體和主動脈體化學感受器，反射性興奮呼吸中樞，使肺通氣量↑，讓PaCO₂↓，使血pH值趨於正常，但不是完全正常。呼吸代償反應非常迅速，一般在酸中毒10min後就出現呼吸增強，30min達到代償，因此，單純代謝性酸中毒很少見，除非是患者極度衰弱到呼吸肌無力。

　　另外，代謝性酸中毒時，血中增多H+可被血漿緩衝系統所緩衝，血HCO₃^-被消耗，生成的CO₂可由肺排出；細胞外液中增多H+向細胞內轉移，而細胞內K+向細胞外轉移，易引起高血鉀症。

　　順便一提，呼吸對代謝性鹼中毒時反應是通氣不足。但一個保持自主呼吸之患者不可能讓低肺通氣(Pco₂>55mmHg)發生來代償鹼中毒。 　　以下是根據血氣分析、血電解質、陰離子間隙等值，將各種酸鹼中毒類型進行一整理，但必須理解其原因，僅供參考，不必強記，除非你過目不忘！

類型	血氣分析 (ABG)				電解質			AG
	PH	PaCo2	HCO3	BE	K+	Cl	Mg
呼吸性酸中毒	↓或接近正常	↑	接近正常或↑	正值增加	↑或接近正常	接近正常或↓
呼吸性鹼中毒	↑	↓	接近正常或↓	負值增加	↓	↑或接近正常
代謝性酸中毒	接近正常或↓	接近正常或↓	↓	負值增加	↑	↑		接近正常或↑
代謝性鹼中毒	接近正常或↑	接近正常或↑	↑	正值增加	↓	↓	↓
呼吸性酸中毒 + 代謝性酸中毒	↓↓	↑	接近正常或↓	接近正常	↑	接近正常或↑	↑	↑
呼吸性酸中毒 + 代謝性鹼中毒	接近正常或↑或↓	↑	↑↑	正值增加	↓	↓	↓
呼吸性鹼中毒 + 代謝性酸中毒	↑或接近正常或↓	↓	↓↓	負值增加	接近正常	↑		↑
呼吸性鹼中毒 + 代謝性鹼中毒	↑↑	↓	↓或接近正常或↑	負值增加或接近正常	↓	↑或↓	↓
代謝性酸中毒 + 代謝性鹼中毒	↓或接近正常或↑	接近正常	↓或接近正常或↑	接近正常或正值增加	↓	接近正常或↓		↑或正常

1. 先看Pao2確認有無缺氧；
2. 再根據PH值確定有無酸中毒或鹼中毒。PH值是確定有無酸中毒或鹼中毒最佳指標。但既使代償機制完全發揮作用，但僅靠本身是不可能完全糾正潛在的酸鹼中毒；
3. 再看Pco2和HCO3-或BE，以確認酸鹼平衡失調是源自於呼吸性還是代謝性因素所引起：

   酸鹼中毒類型	PCo2 (mmHg)	標準 HCO3- (mmol/L)	BE (mmol/L)
   呼吸性酸中毒	45
   呼吸性鹼中毒	<35
   代謝性酸中毒		<22mmol/L	<-2
   代謝性鹼中毒		26	+2

   【註1】	標準HCO3-：是非電解值報告或ABG報告所顯示的數值，而是將動脈Pco2糾正到40mmHg時的HCO3-濃度! 標準HCO3-是去除呼吸紊亂相關改變的影響後得到的HCO3-濃度，反應單純代謝性變化而已。
   【註2】	BE：是將動脈Pco2糾正到40mmHg後，若要使PH恢復到正常範圍時所要清除鹼的毫莫耳數。

4. 結合 PH、Pco2、標準 HCO3- 或 BE 值，確認是否有代償出現。代償出現時，往往 PH 值不能糾正到正常範圍！
5. 此外，在代謝性酸中毒時，要查看電解值情況，以確認陰離子間隙(AG)。所謂“AG”就是血中電解質未被測得的陰離子濃度。正常範圍是10～14 mmol/L。
   Na+ mmol/L+K+ mmol/L =Cl- mmol/L +Hco3- mmol/L+陰離子間隙(AG)
   K+在血清中濃度很低，故可忽略不計。
   所以，陰離子間隙(AG)= Na+ mmol/L –(Cl- mmol/L +Hco3- mmol/L)

   分類	機理	舉例
   正常 AG (高氯性)代謝性酸中毒	Hco3- 喪失的同時伴有血清 Cl- 濃度升高	DURHAM：Diarrhea、Ureteral diversion、Renal tubual acidosis、Hyperalimentation、Acetazolamide。 其他 (Miscellaneous)：Cacl2、消膽胺、胰瘺
   高 AG 代謝性酸中毒	使 AG 增高的原因是非揮發性的有機酸或其他無機酸增多，而非 Cl- 增高	MUDPILES：Methanol中毒、Uremia、Diabetic ketoacidosis、Paraldehyde中毒、Ischemia、Lactic acidosis、Ethylene glyco中毒、Salicylate中毒

代謝性酸中毒、代謝性鹼中毒、代償反應、酸鹼中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性鹼中毒、病例分析研究室