內科 Case 59

今日案例： 一位54歲男性，因胸悶到急診

一位54歲男性，因胸悶到急診，心電圖如下圖所示：
一、該患者考慮診斷為？
二、進一步檢查為何？ 一、考慮診斷：單純右心室梗死(RVMI)
二、立即做右胸導聯心電圖（right chest ECG）及心臟超音波 　　單純右心室梗死(RVMI)較少見，有一半以上是下、後壁心肌梗死累及右心室壁所致，冠狀動脈造影顯示，可見右冠狀動脈銳緣支閉塞。早期診斷主要依據心電圖V3R～V5R之ST段抬高來判別。但以下情況，V3R〜V4R的ST段抬高≥10mm對右心室梗死的診斷準確性不足：如LBBB、心包炎、左室前壁梗死、急性肺栓塞時。

一、心電圖表現
　　右心室梗死(RVMI)時，如下 EKG 總項目合併診斷右心室梗死(RVMI)的敏感性是 96%，而任一項的診斷特異性是≧90%：

1. V2 之 ST depression / avF 之 ST elevation≦50%( 敏感性 80%，特異性 90%)
2. lead Ⅲ之 ST 段抬高 ＞ lead Ⅱ (ST Ⅲ / Ⅱ >1)
3. avL 或 V2、V3 出現動態鏡像梗塞圖形
4. 電軸左偏 > － 30 度
5. Ⅱ度以上 AVB 或 RBBB

二、心臟超音波
　　心臟超音波診斷右心室梗死(RVMI)的重點包括：

1. 右心室壁節段性運動異常
2. 室間隔矛盾運動或運動缺乏
3. 右心擴大：
   • 左室長軸切面：舒張末期時，右室內徑 / 左室內徑 >0.5
   • 左室長軸切面：舒張末期時，右室內徑 >25mm
   • 心尖四腔切面：右室內徑 / 左室內徑 >1.0
4. 右心功能不全：右房壓和肺動脈壓皆升高，幾乎合併三尖瓣反流徵
5. 室間隔穿孔，最常見於後室間隔
6. 心包梗死

三、心肌血液供應

心肌	血液供應
右心室	右冠狀動脈 (RCV)
右心室流出道	右冠狀動脈圓錐支
右心室外側壁	銳緣支
右心室後壁和室間隔	後降支
右心室前壁	左前降支小分支

【註】	心電圖與血管壁塞部位之關係 心電圖 血管壁塞部位 V3R 〜 V4R ST 段抬高伴 T 波直立 右冠狀動脈閉塞 V3R 〜 V4R T 波倒置 左旋支冠脈閉塞

　　銳緣支向右心室外側壁提供血流是非常重要的，研究證實，絕大多數右心室心肌梗死患者，其右冠狀動脈近段明顯狹窄，常累及銳緣支，而沒有右心室心肌梗死的患者，其右冠狀動脈病變位於遠段，沒有影響銳緣支，故右心室功能障礙程度常與銳緣支血流受阻塞程度有關。換言之，急診PCI無法立即恢復銳緣支血流供應，常可導致右心室功能不佳、低血壓、心輸出量降，以及高死亡率。

　　另外，當急性下壁心肌梗死時，應密切注意是否合併右心室功能障礙，因為約有20％急性下壁心肌梗死可出現右心室功能障礙；臨床實踐可發現，低血壓、頸靜脈壓升高、清晰雙肺聽診音之三聯徵的出現，可則診斷急性下壁心肌梗死合併右心室壁梗死之特異性高達96％。此外，通過評估頸靜脈壓力、Kussmaul征，可快速協助診斷單純右心室梗死(RVMI)，若單純頸靜脈壓升高，則診斷右心室壁梗死的特異性僅69％；若頸靜脈壓≥8cmH2O，陽性的Kussmaul sign，合併嚴重血流動力學改變時，則診斷右心室壁梗死的特異性達100％。  

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